Gonarthrose Diagnostik / Therapie

Albert Niggli, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, Bülach

 
2.Therapie konservativ 3.Therapie operativ 4.Osteotomie 5.Knieprothese 6.Arthriskopie 7. Zukunft Eular-Empfehlungen

 

1. DIAGNOSTIK
Die Diagnose der Gonarthrose ist häufig nicht eindeutig (vgl. Qualitätszirkel Dr.Gerosa ca. 50 % korrekte Zuweisungsdiagnosen), so dass neben der Anamnese und Klinik das konventionelle Röntgenbild in einem ersten Schritt die Diagnose und entsprechend die Therapiewahl mitbestimmen. Das unauffällige Röntgenbild (unbelastet) führt häufig in die falsche Richtung, entsprechend lohnt sich eine belastete ap Aufnahme des Knies, ev. zusätzlich in 20° Flexion ap belastet, womit das wichtigste radiologische Kriterium der Gelenkspaltverschmälerung erst gesehen werden kann. Die weiteren Hinweise sind neben den spitz zulaufenden Eminentae die eckigen Tibiaplateaus ("Spitzen und Ecken"); Osteophyten zeigen schon eine wesentliche Arthrose an. Die Mitbeurteilung des Seitenbildes lohnt sich, Direktkontakt femorotibial und femoropatellar zeigen ebenfalls die fortgeschrittene Degeneration an.  

Bleibt die Situation unklar, lohnt sich ein Therapieversuch.Bleibt der Therapieerfolg aus, kann bei genügend eigener Erfahrung die MRIUntersuchung angeschlossen werden (habe ich genügend Knieerfahrung, kann ich die MRI Befunde interpretieren?), alternativ erfolgt die Zuweisung an einen Spezialisten. Hier stellt sich die Frage des weiteren Vorgehens bezüglich MRI, respektive möglicher therapeutischer Arthroskopie. Differentialdiagnostisch ist die degenerative Meniskusläsion selten verantwortlich für den Schmerz, häufiger zeigen sich im MRI Befunde wie Knorpeldefekte (arthroskopisch früher erkennbar), Markoedem, Osteonekrosen (transient, definitiv), oder periartikuläre Veränderungen (Seitenbandverdickungen) als Ursache. Das Markoedem im MRI entspricht histologisch keinem Oedem, sondern zu über 70 % gesundem Knochen, es findet sich regelmässig als Ursache bei akuten therapieresistenten Kniearthrosen und verschwindet meistens wieder. Am häufigsten trifft man es im Rahmen von Kniearthrosen; daneben findet es sich bei Infekten, Knochentumoren, Traumen und bei Knochennekrosen. Die Osteonekrose wurde in den vergangenen Jahren zu häufig im MRI beschrieben, es handelte sich dabei vielmals um das oben beschriebene Markoedem. Die Nekrose ist aber sicherlich häufiger vorhanden, als man sie bisher konventionell radiologisch erkennen konnte. Die häufig sichtbare Seitenbandverdickung kann die Ursache des Schmerzens sein, dies im Sinne der Periarthropathie. Doch bedeutet lange nicht jedes verdickte Seitenband im MRI auch Schmerz. Durch das MRI können in der Gonarthrosebehandlung sicherlich Arthroskopien vermieden werden, leider ist aber diese sensible Untersuchung nicht immer genügend Schmerz erklärend. Die MRI-Untersuchung ist gerade durch ihre Sensibilität schwierig zu interpretieren, da regelmässig Mehrfachbefunde vorliegen, und kann nur zusammen mit der Klinik das therapeutische Prozedere bestimmen.

 

2. GONARTHROSE-THERAPIE konservativ

Die untenstehenden EULAR Richtlinien zur Gonarthrose Therapie werden empfohlen. Es handelt sich um 10 Grundsätze, welche als Konsenspapier durch 24 Experten in Europa erarbeitet wurden, wobei diese eine sehr umfangreiche Literaturrecherche beinhalten (ca 2900 Arbeiten wurden nach evidence based Kriterien durchgesehen). Diese Therapiegrundsätze wurden anschliessend in 5 europäischen Ländern (u.a. auch in der Schweiz) zur Beurteilung der tatsächlichen Therapiegepflogenheiten überprüft, mittels 40000 Fragebogen an Grundversorger, Rheumatologen und Orthopäden (leider bei einer schlechten Rücklaufquote der Fragebogen von 7-18 %). Damit handelt es sich nicht um alleinige Expertenmeinungen, sondern um breit abgestützte Richtlinien. Seien Sie nicht enttäuscht, wenn sie die Guidelines alle kennen, es existiert noch keine revolutionäre neue konservative Therapie.

 

 

Eular-Empfehlungen 2000
(European League against rheumatisme)

 
 

1. Die Behandlung der Gonarthrose muss individuell erfolgen (Alter, Begleiterkrankungen, berufliche und andere Aktivitäten, Vorhandensein oder Fehlen von lokalen Entzündungszeichen).

2. Das optimale Management der Gonarthrose umfasst Medikamente und nicht medikamentöse Therapien.

3. Paracetamol ist das Schmerzmittel der ersten Wahl und ist bei genügender Wirksamkeit über längere Zeit zu verabreichen.

4. Systemische nichtsteroidale Antirheumatika sollen angewendet werden bei Patienten, die auf 4g Paracetamol täglich oder auf Paracetamol in Kombination mit lokalen nichtsteroidalen Antirheumatika nicht ansprechen oder im Falle einer aktivierten Gonarthrose.

5. Eine Gonarthrose mit Erguss rechtfertigt eine Entlastungspunktion und eine Infiltration mit Kortikosteroiden.

6. Die langsam wirkenden symptomatischen Antiarthrotika (Glukoseaminschwefelsäure, Chondroitinschwefelsäure, Diaserhein, Hyaluronsäure...) sollen eine modulierende Wirkung auf die Struktur des Knorpels (eine Schutzwirkung) haben, die noch bestätigt werden muss.

7. Der symptomatische Effekt der symptomatischen Antiarthrotika ist möglicherweise nur bescheiden; welche Patienten davon profitieren können, ist noch schlecht definiert, und die pharmako-ökonomischen Daten sind ungenügend fundiert.

8. Zu den nicht medikamentösen Behandlungsmassnahmen gehören regelmässiges körperliches Training, die Benutzung eines Stockes, geeignetes Schuhwerk (speziell die Sohlen), die Instruktion des Patienten und die Verminderung von Übergewicht.

9. Leibesübungen sind äusserst empfehlenswert, besonders auch um den Quadrizeps zu stärken und um normale Beweglichkeit zu erhalten.

10. Prothesen müssen in Betracht gezogen werden bei hartnäckigen Schmerzen, die zusammen mit einer Behinderung und einer radiologischen Zerstörung auftreten.

 

 

 

3. GONARTHROSE-THERAPIE operativ
Bis heute existieren die 3 untenstehenden Therapiemodalitäten. Osteotomie und Prothese ergeben bei richtiger Indikation und operativer Technik sinnvolle Resultate. Die Arthroskopie ist prognostisch schwieriger zu beurteilen, trotzdem ist sie bei therapieresistenten Gonarthrosen mässiger bis mittlerer Ausprägung immer wieder notwendig. Bis heute existiert keine belagsaufbauende (Knorpelersatz) Therapie in der Gonarthrosebehandlung.
 

4. OSTEOTOMIE
Es handelt sich um den schon am längsten durchgeführten operativen Eingriff, welcher eine Beinachsenkorrektur beinhaltet, welcher die überlastete Seite entlastet durch Verlagerung der Belastungsachse ins gesunde Kompartiment, das heisst eine mediale Gonarthrose bei einem O-Bein wird in ein leicht überkorrigiertes X-Bein osteotomiert. Die besten Ergebnisse verzeichnet die einseitige Arthrose mit entsprechend lokalisierten Knieschmerzen, bei krummen Beinen, wenn die Arthrose auf der konkaven Seite ist und es sich beim Patienten um einen schlanken Mann handelt. Der Eingriff soll nicht zu spät erfolgen, da er eine prophylaktische Wirkung hat und nicht nur als Schmerztherapie dient (verzögerte Arthrose-Entwicklung aufgrund der Druckentlastung im Arthrosegelenkabschnitt). Entsprechend ergeben Osteotomien bei übergewichtigen Patientinnen mit schweren Arthrosen schlechtere Ergebnisse. Die O-Beinarthrose ergibt durch die Korrektur zufriedenere Patienten als die Korrektur der X-Beinarthrose-Patienten. Die Nachbehandlungszeit beträgt 3-4 Monate, was zu einer entsprechend langen Arbeitsunfähigkeit führt insbesondere für nicht administrative Berufe. Der Eingriff ist für den Patienten mässig belastend, die Komplikationen sind kontrollierbar, es bleiben die Optionen für die Zukunft erhalten, insbesondere auch die Möglichkeit für einen späteren Prothesenersatz. Entsprechend bleibt die Osteotomie ein sinnvolles Verfahren bei einseitigen Arthrosen mit krummen Beinen, welche unter den oben genannten Kriterien auch über viele Jahre zu befriedigenden Resultaten führt.
 

5. KNIE-PROTHESE

Die Indikation für die Prothese bildet die schwere, konservativ therapieresitente Gonarthrose. Es handelt sich um den letzten Schritt in der Behandlung der Gonarthrose, es gibt anschliessend keine weiteren Therapieoptionen mehr. Gute Resultate sind nach langen Schmerzverläufen und radiologisch schwer zerstörten Gelenken zu erwarten (es gibt auch konservative Therapie-Resistenz ohne entsprechend schwere Zerstörung!). Es gibt heute keine Alterslimite mehr, der junge Patient akzeptiert die Arthrodese nicht, auch im höheren Lebensalter hat die Prothese ihren Platz. Der Gelenkersatz vermittelt dem Betroffenen nicht nur mehr Lebensqualität, sondern erhöht auch die Selbständigkeit. Entsprechend gibt es auch für 85 jährige Patienten sinnvolle Indikationen zum Prothesenersatz, damit werden schlussendlich bei Erhalt der Selbständigkeit Altersheim- und Pflegeplatzkosten gespart, auch wenn der Eingriff teuer ist.

Der Eingriff ist für den Patienten einschneidend, es bedarf anschliessend in der Regel eines grossen Rehabilitationsaufwandes, die Nachbehandlungszeiten betragen 3-12 Monate. Schwere Komplikationen sind möglich, insbesondere bedeutet der Infekt ein schwierig lösbares Problem (sezernierende Wunde nach Spitalaustritt = Alarm = Telefon an den Operateur! Das Langzeitproblem bleibt die aseptische Lockerung, sie ist heute durch ein differenziertes Revisionssystem besser lösbar geworden. In der Regel werden Totalprothesen eingesetzt, die Indikation der unikondylären Knieprothese (Schlittenprothese) wird bei einseitigen Arthrosen mit einseitiger Kniesymptomatik verwendet. Dieser Eingriff ist für den Patienten viel weniger belastend, er wird beim älteren Patienten eingesetzt, da leider die Lockerungsraten höher sind als bei der Totalprothese (ca. 83% Survival Rate nach 10 Jahren).Der Eingriff ist für den Patienten einschneidend, es bedarf anschliessend in der Regel eines grossen Rehabilitationsaufwandes, die Nachbehandlungszeiten betragen 3-12 Monate. Schwere Komplikationen sind möglich, insbesondere bedeutet der Infekt ein schwierig lösbares Problem (sezernierende Wunde nach Spitalaustritt = Alarm = Telefon an den Operateur! Abb.6). Das Langzeitproblem bleibt die aseptische Lockerung, sie ist heute durch ein differenziertes Revisionssystem besser lösbar geworden. In der Regel werden Totalprothesen eingesetzt, die Indikation der unikondylären Knieprothese (Schlittenprothese) wird bei einseitigen Arthrosen mit einseitiger Kniesymptomatik verwendet. Dieser Eingriff ist für den Patienten viel weniger belastend, er wird beim älteren Patienten eingesetzt, da leider die Lockerungsraten höher sind als bei der Totalprothese (ca. 83% Survival Rate nach 10 Jahren).Der Eingriff ist für den Patienten einschneidend, es bedarf anschliessend in der Regel eines grossen Rehabilitationsaufwandes, die Nachbehandlungszeiten betragen 3-12 Monate. Schwere Komplikationen sind möglich, insbesondere bedeutet der Infekt ein schwierig lösbares Problem (sezernierende Wunde nach Spitalaustritt = Alarm = Telefon an den Operateur! Abb.6). Das Langzeitproblem bleibt die aseptische Lockerung, sie ist heute durch ein differenziertes Revisionssystem besser lösbar geworden. In der Regel werden Totalprothesen eingesetzt, die Indikation der unikondylären Knieprothese (Schlittenprothese) wird bei einseitigen Arthrosen mit einseitiger Kniesymptomatik verwendet. Dieser Eingriff ist für den Patienten viel weniger belastend, er wird beim älteren Patienten eingesetzt, da leider die Lockerungsraten höher sind als bei der Totalprothese (ca. 83% Survival Rate nach 10 Jahren).
     

6. ARTHROSKOPIE

Die Indikation bildet die konservativ therapieresistente Gonarthrose, bei welcher die oben genannten operativen Vorgehen noch nicht indiziert sind, resp. um eine entsprechende Indikation abzusichern. Unter dieser Behandlung werden Begriffe wie Lavage, Debridement, Chondroplastik und abrasive Verfahren subsummiert. Dabei handelt es sich einerseits um eine intensive Spülung des Gelenkes, Entfernung der Meniskus- und Knorpelfetzen, evtl. einmal eine Mikrofrakturierung im Bereiche der lokalen Knorpeldefekte. Die eigentliche Knorpelabrasio sollte nicht mehr durchgeführt werden, da sie nachweislich langfristig keine Knorpelregenerationen ergibt.

Der Effekt des arthroskopischen Debridements ist nicht geklärt, entsprechend ist die Prognose nicht vorhersehbar. Die erfolgreichste Patientengruppe besteht bei geraden Beinachsen, stabilem Knie, mässig fortgeschrittener Gonarthrose mit hauptsächlich mechanischen Störungen wie Meniskusrissen und freien Gelenkkörpern. Je ausgeprägter die Arthrose und je krummer das Bein ist, desto unwahrscheinlicher wird eine Besserung durch das Vorgehen zu erwarten sein. Der Eingriff ist klein, er ist selten mit Komplikationen behaftet. Leider kommt es selten einmal zu einer Progression der Arthrose-Entwicklung infolge der Arthroskopie, indem der Knochen zusammensintert (Kondylennekrose) - hier ist die MRI-Vorabklärung zum Teil sehr hilfreich, da dadurch mögliche Knochenmarködembildungen resp. sich anbahnende Nekrosen erkannt werden, in diesen Situation sollten Arthroskopien nicht durchgeführt werden.

 

7. ZUKUNFT
Die rekonstruktive Therapie, das heisst der Knorpelwiederaufbau, existiert bei der Gonarthrose noch nicht. Autologe Knorpelzell-Transplantationen und Knorpelknochen-Transplantate können lokale Knorpeldefekte füllen und möglicherweise die Arthrose-Entwicklung stoppen. Der Einsatz dieser beiden Techniken ist heute auf einseitige (femoral- oder tibialseitig) lokale Defekte begrenzt, dies bei geraden Beinachsen und stabilen Kniegelenken, bei Patienten unter 50 Jahren.