1. Das Morton Syndrom
Bei dieser Neuralgie zwischen dem 2. und
3. oder zwischen dem 3. und 4. Metatarsale handelt es sich sehr wahrscheinlich
um eine mechanische Neuropathie des N. plantaris communis, die entweder
durch Druck zwischen zwei Metatarsalköpfchen oder gegen das Ligamentum
transversum zustande kommt. Möglicher Auslöser ist eine Supinations-Fehlstellung
des Fusses, wie sie zB zur Schmerzminderung eingenommen wird. Im Frühstadium
handelt es sich eher um eine Entzündung, später besteht in der Regel
eine Fibrose. Die Schmerzen werden typischerweise als "giftig" beschrieben,
wie ein "elektrischer Strom", oder wie wenn sich ein Fremdkörper (Steinchen,
Erbse) in der Socke befände. Es ist aber wichtig zu realisieren, dass
es keine "pathognomonische" Anamnese gibt, sondern dass eine Morton'sche
Neuralgie unter vielen verschiedenen Gesichtern auftreten kann. Der
Schmerz lässt sich provozieren durch einen gleichzeitigen Druck von
dorsal und plantar, knapp hinter den Metatarsalköpfchen (bi-digitale
Kom-pression), im Gegensatz zu den Schmerzen bei der differentialdiagnostisch
wichtigen Metatarsalgie: Auslösung durch reinen Druck von plantar direkt
auf das Metatarsal-köpfchen, wo häufig auch ein Clavus festzustellen
ist.
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Differentialdiagnose
Beginnende Polyneuropathie
Wurzelproblematik (Rückenanamnese)
Ossäre Stresszone
Metatarsalgie
Intermetatarsale Bursitis
Osteolysen, Ermüdungsfrakturen oder andere radiologisch erkennbare Pathologien
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Untersuchung
Klinisch wie oben beschrieben, zusätzlich konventionelles Röntgenbild
ap und seitlich belastet (wegen Differentialdiagnose).
Zusätzliche Untersuchungen sind für die Allgemeinpraxis selten relevant
und dienen der weiteren differentialdiagnostischen Abklärung bei Nichtansprechen
auf die Therapie.
Konservative Therapie
Tragen von genügend weiten Schuhen, barfuss
Gehen wo möglich, höchstens einfache weiche Serieneinlagen (zB Hapad®*),
da viele Spezialeinlagen die Beschwerden eher verstärken (indem sie
Platz im Schuh beanspruchen und so den Nerv mechanisch stärker reizen).
Bei der üblichen Infiltration mit Corticosteroiden zwar von dorsal stechen,
aber plantar injizieren, wo der Nerv ist. Andernfalls kann es zu Hautatrophien
kommen. Nicht häufiger als dreimal Cortison injizieren.
* Bezugsquelle für Hapad®-Einlagen: Cimed
Medical Innovation SA, av. de Lavaux 29, 1009 Pully. Tel. Fax. Preis
Operative Therapie
Bei chronisch schmerzhaften Verläufen kann der Nerv exzidiert werden
(Erfolgsrate 90%). Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, dass
in 2/3 der Fälle mit einer bleibenden interdigitalen Hypoästhesie gerechnet
werden muss, die allerdings nicht stört. Der Zugang erfolgt von plantar
und hinterlässt eine feine, 2.5 cm lange Narbe. Postoperativ wird für
drei Wochen ein Spezialschuh getragen, bei dem die Ferse belastet, der
Vorfuss entlastet wird. Cave Hämatome oder Infekt: sofort wieder dem
Operateur zuweisen.
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2. Fersenspornschmerz
= Fasziitis plantaris
Der Begriff des Fersenspornes ist irreführend, da dieser
lediglich einer Verknöcherung im proximalen Ansatzbereich der Faszie
am Fersenbein entspricht (Traktionsosteophyt), gar nicht immer vorhanden
und jedenfalls nicht für die Schmerzen verantwortlich ist! Vielmehr
handelt es sich um eine Überlastung der schwächsten Stelle in der Flexionskette,
der Insertion der Fascia plantaris am Calcaneum.
Wenn sich der Gastrocnemius nicht genügend dehnt, bzw. verkürzt ist,
so wird die "Flexionskette", die in ihrem übrigen Anteil unelastisch
ist, grösseren Kräften ausgesetzt. Daraus kann eine schmerzhafte Dekompensation
auf verschiedenen Niveaus resultieren, am häufigsten an der Insertion
der Fascia plantaris (aber auch zB als Achillodynie oder Metatarsalgie).
Begünstigende Faktoren sind ferner Übergewicht, Mangel an körperlicher
Tätigkeit (sitzende Berufe), repetitive Mikrotraumata sowie banale Traumen.
Das typische Beschwerdebild besteht
aus heftigen Schmerzen am Morgen nach dem Aufstehen mit Besserung nach
einigen Schritten und aus Anlaufschmerzen tagsüber. Es gibt keine Ruhe-
oder Nachtschmerzen.
Seltene Differentialdiagnosen: seronegative
Arthritiden, rheumatoide Arthritis, Gicht. Ein Fersenschmerz entspricht
in 99% einer Fasciitis plantaris, wird deshalb primär immer als das
behandelt.
Klinische Untersuchung
Die konventionelle Röntgenaufnahme kann einen Traktionsosteophyten zeigen
oder auch nicht, ist also weder beweisend noch ausschliessend für eine
Fasciitis plantaris. Wichtig aber: Die Patienten nicht sich auf den
radiologisch sichtbaren Sporn fixieren lassen!
Therapie: immer konservativ
Nichtsteroidale Antirheumatika, weichbettende Einlagen (Typ Hapad® ist
hier orthopädietechnisch die Einlage der Wahl, mehrfach belegt durch
Studien in den USA) und vor allem konsequentes, häufiges Dehnen über
viele Monate führen in >90% zum Erfolg.
Bei Therapieresistenz kommt auch eine Infiltration mit Cortison in Frage,
aber erst nach drei Monaten konsequenter Behandlung, als letzter konservativer
Therapieschritt. Infiltration von medial, max. 3 Mal.
Bei den erfolglosen Verläufen ist die Differentialdiagnose
schwierig - am ehesten handelt es sich um eine periphere Neuropathie
(Zuweisung zum Spezialisten).
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3. Hallux valgus
= Valgusfehlstellung der Grosszehe, dabei
wird der erste Metatarsalkopf nach medial weggedrückt, was dort zu der
sichtbaren und in der Regel im Schuh druckempfindlichen Veränderung
führt. Die Verdickung ist also eine physiologische Struktur am falschen
Ort, nicht ein Überbein. Die Veranlagung zu einem Hallux valgus ist
hauptsächlich genetisch determiniert, Frauen sind viel häufiger betroffen
als Männer, und enge Schuhe mit hohen Absätzen tragen das Ihre dazu
bei.
Sekundär kommt es zu einer Dezentrierung
des Sehnenapparates, einer verminderten Stützfunktion der Grosszehe,
damit zu einer Belastungsverlagerung vom 1. auf den 2. Strahl und schliesslich
zu einer chronischen Überbelastung des 2. Strahles, mit Bildung von
Clavi oder - deutlich seltener - zu Arthrosen im Lisfranc Gelenk/Ermüdungsfrakturen
des Metatarsale 2.
Klinische Untersuchung
Nebst der typischen Anamnese und den bekannten
Befunden bei der Inspektion hilft ein belastetes Röntgenbild weiter.
Therapie
Die konservativen Massnahmen sind rasch
erschöpft, wenn der Hallux einmal symptomatisch geworden ist: breites,
bequemes Schuhwerk, Schutz vor mechanischer Reizung mit Pflaster oder
Silikon (cave: Einlagen brauchen zu viel Platz und verschlimmern in
der Regel die Beschwerden, ausser ev. weiche Serieneinlagen bei Metatarsalgie),
Antiphlogistika lokal oder systemisch. Cave: niemals Cortison ins MP-2-Gelenk!
Die Prinzipien der operativen Behandlung
sind erstens die Lösung der kontrakten lateralen Weichteile und zweitens
die ossäre Aufrichtung des Metatarsus durch Osteotomien oder allenfalls
Arthrodesen.
Postoperativ ist die Hochlagerung sehr wichtig,
und das frühe Durchbewegen des MP-1-Gelenkes passiv, dann aktiv. Wieder
kommt der Entlastungsschuh zum Einsatz , oder alternativ (bei proximalen
Korrekturen) eine Gehorthese für 6 Wochen mit Teilbelastung 15 kg.
Die Patientenzufriedenheit mit dem Eingriff
ist hoch, sofern die richtige Operation korrekt durchgeführt worden
ist. Die Erfahrung des Chirurgen mit Fusschirurgie, insbesondere der
Chirurgie des Hallux valgus, ist entscheidend (cave - Halluxoperationen
sind keine "Nebenchirurgie").
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4. Hallux rigidus
Dieser Begriff bezeichnet die Arthrose des
Grosszehengrundgelenkes. Schmerzhaft ist sie einerseits wegen den Knochenbewegungen
bei fehlendem Knorpel und wegen des impingement gegen dorsal, andererseits
wegen Schuhdruck gegen den dorsalen Osteophyten.
Klinisch ist eine harte, druckdolente Auftreibung
dorsal/medial feststellbar, in der Regel aber keine Entzündung (im Gegensatz
zu Hallux valgus oder Gicht). Dorso-mediale Hypo- oder Dysästhesien
können vorkommen, wenn der sensible Nervenast zwischen Osteophyt und
Schuhwerk mechanisch gereizt wird. Die seitliche, belastete Röntgenaufnahme
erlaubt, die Ausdehnung der Arthrose im Gelenk festzuhalten, was für
das Vorgehen bei einer ev. Operation wichtig ist.
Immer zuerst konservativer Behandlungsversuch:
die orthopädietechnischen Ansätze sind sehr effizient (Schuhsohlenversteifung,
Schuhsohlenrolle =vordere Abrollrampe). Die operativen Therapien
sind je nach Ausdehnung der Arthrose entweder gelenkserhaltend (Cheilektomie,
Osteotomien), oder nicht gelenkserhaltend (Arthrodese, sehr gute Langzeitresultate
ohne für den Patienten signifikante Funktionseinschränkung). Vermieden
werden sollten zur Zeit noch Kunstgelenke (häufig Frühprobleme, immer
Spätprobleme im Sinne einer Lockerung, Schicksal jeder Endoprothese!)
oder die Resektion der Basis der Grosszehe (Funktionsverlust der Grosszehe,
nur bei älteren Patienten als minimal invasive Lösung gerechtfertigt).
Die Nachbehandlung erfolgt immer gipsfrei,
entweder mit Entlastungsschuh oder funktionell.
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