ORALE KONTRAZEPTIVA

Thromboembolische Ereignisse
In einer dänischen Kohortenstudie wurden für gesunde Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren zwischen 1995 und 2005 die Zahl aller Varianten von venösen Thrombosen und Lun-genembolien erfasst. Dazu wurde untersucht, ob diese Frauen orale Kontrazeptiva einnahmen und gegebenenfalls, um wel-che Art von Kontrazeptiva es sich handelte. Gesamthaft wur-den 10,4 Mio. Frauenjahre erfasst; rund ein Drittel dieser Jahre fielen auf Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen. Für Frauen, die keine Kontrazeptiva einnahmen, betrug das absolute Risiko eines thromboembolischen Ereignisses 3,01 auf 10'000 Frau-enjahre. Frauen, die Kontrazeptiva einnahmen, hatten insge-samt ein gut doppelt so grosses Risiko (6,29 auf 10'000 Frau-enjahre). Im ersten Jahr der Pillen-Einnahme war das Throm-boserisiko am grössten, mit der Zeit nahm das Risiko ab. Thrombosen waren auch umso seltener, je kleiner die Östro-gendosis war. Im Vergleich mit Levonorgestrel-haltigen Kontrazeptiva («zweite Generation») war das Risiko einer venösen Thromboembolie unter den Präparaten der «dritten Generation» (mit Desogestrel oder Gestoden) oder mit Drospi-renon- oder Cyproteron-haltigen Pillen um 64 bis 88% höher (bei gleicher Östrogendosis). Reine Gestagen-Kontrazeptiva wiesen dagegen kein erhöhtes Risiko auf.
Lidegaard Ø et al. BMJ 2009; 339: b2890 [Medline]

Eine niederländische Fall-Kontrollstudie (die sogen. MEGA-Studie) befasste sich mit denselben Fragen: Wie gross ist das Thromboembolie-Risiko unter der Pille und welche Bedeutung kommen der Östrogendosis und der Art des Gestagens zu? 1524 Fälle aus sechs niederländischen Kliniken wurden entsprechenden Kontrollen (n=1760) gegenübergestellt. Gesamthaft fand sich das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses unter oralen Kontrazeptiva etwa auf das Fünffache erhöht. Beispielsweise hatten Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren ohne Pille eine Thromboserisiko von 2,0 bis 2,3 auf 10'000 Frauenjahre, mit der Pille jedoch von 10,0 bis 13,3 auf 10'000 Frauenjahre. Auch in dieser Studie war das Risiko zu Beginn der Einnahme eines Kontrazeptivums am höchsten; ebenfalls fand sich ein deutlich höheres Risiko unter Präparaten, die eine hohe Östrogendosis (50 µg Ethinylestradiol im Vergleich mit 20 oder 30 µg) enthielten. Gegenüber Frauen ohne Kontrazeptivum hatten solche mit einer Levonorgestrel-haltigen Pille ein fast auf das Vierfache erhöhtes Thromboserisiko (Odds Ratio [OR] von 3,6, 95% Vertrauensintervall 2,9 bis 4,6). Am höchsten war das Risiko unter Präparaten, die Drospirenon (OR 6,3), Cyproteron (OR 6,8) und Desogestrel (OR 7,3) enthalten.
Van Hylckama Vlieg A et al. BMJ 2009; 339: b2921 [Medline]

In zwei anderen Kohortenstudien wurde spezifisch untersucht, ob sich das Drospirenon-haltige Kontrazeptivum (Yasmin®) bezüglich thromboembolischer Ereignisse von anderen Kontrazeptiva unterscheide. Die eine – europäische – Studie erfasste auch andere unerwünschte Wirkungen; es wird über 142'000 Frauenjahre berichtet. In dieser Studie fand sich bezüglich Thromboserisiko nur ein nicht-signifikanter Unterschied zwischen Ethinylestradiol/Drospirenon (9 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre) und Ethinylestradiol/Levonorgestrel (8 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre). Die andere Studie wurde in den USA durchgeführt: 22'000 Frauen unter Ethinylestradiol/Drospirenon und 44'800 Frauen unter anderen Kontrazeptiva wurden während durchschnittlich 7,6 Monaten beobachtet. Das in dieser Studie festgestellte hohe Thromboserisiko (13 bis 14 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre) erklärt sich durch die Tatsache, dass hier Frauen in den ersten Monaten der Einnahme eines Kontrazeptivums erfasst wurden. Signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen Präparaten fanden sich nicht, wobei allerdings die Zusammensetzung der «anderen» Kontrazeptiva nicht definiert ist.
Dinger JC et al. Contraception 2007; 75: 344-54 [Medline]
Seeger JD et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 587-93 [Medline]

Es zeigt sich, dass das Basisrisiko eines thromboembolischen Ereignisses bei Frauen deutlich höher ist als es auf Grund der 1995 publizierten WHO-Studie angenommen wurde.1 Damals wurde geschätzt, dass eine Frau ohne Pilleneinnahme selbst in der Altersklasse 40-49 nur ein Risiko von 0,6 Ereignissen auf 10'000 Frauenjahre hätte. In den oben zusammengefassten neuen Studien betrug das Basisrisko 2 bis 3 Ereignisse auf 10'000 Frauenjahre. Nimmt aber eine Frau die Pille, so ist nach diesen Studien ihr Risiko besonders hoch, wenn sie ein Präparat der «dritten Generation» oder eines mit Cyproteron oder Drospirenon nimmt – es ist hier mit rund 10 Ereignissen auf 10'000 Frauenjahre zu rechnen. Mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit ist dagegen das Risiko bei den Levonorgestrel-haltigen Pillen etwas kleiner. Somit ist nicht einzusehen, weshalb nicht diesen «älteren» Präparaten der Vorzug gegeben werden sollte. (Etzel Gysling)

1 World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1995; 346: 1582-8 [Medline]