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| Medikamentöse Therapie der erektilen Dysfunktion |
(pharma-kritik Jahrgang 18, Nr.8)
Diese Nummer wurde am 21. Januar 1997 redaktionell abgeschlossen.
Ursachen und kausale Therapien
Die Ursachen einer erektilen Dysfunktion sind psychologischer, neurologischer, endokriner oder vaskulärer Natur. Bei mehr als der Hälfte aller Patienten überwiegt eine primär organische Ätiologie. Eine genaue Zuordung ist jedoch schwierig, da die Moderation der Erektion letztendlich immer auch psychologischen Prozessen untersteht. Die Erkrankung kann ferner auch auf traumatische oder iatrogene Ereignisse oder Therapien zurückgeführt werden.
Medikamente und Genussmittel
Rund ein Viertel aller Erektionsstörungen wird durch Medikamente, am häufigsten durch Blutdruckmittel und Psychopharmaka verursacht.2,3 Eine Zusammenstellung findet sich in Tabelle 1. Zigarettenrauchen ist mit atherosklerotischen Gefässveränderungen assoziiert, und Raucher leiden etwa doppelt so häufig an Erektionsstörungen wie Nichtraucher. Während mässiger Alkoholgenuss die Libido steigern kann, haben höhere Dosen und chronischer Missbrauch eine gegenteilige Wirkung. Chronischer Alkoholismus kann ferner zu einer Einschränkung der Leberfunktion, zu endokrinen Störungen und zu alkoholischer Polyneuropathie unter Einbezug peniler Nerven führen. Erektile Störungen werden auch bei Missbrauch von Cocain, Codein, Heroin, Methadon und Pethidin beobachtet.3
Chronische Erkrankungen
Die wichtigste chronische Erkrankung, die zu Erektionsstörungen führen kann, ist der Diabetes mellitus. Zwischen 30% und 50% der Diabetiker sind betroffen.4 In erster Linie ist die erektile Dysfunktion dabei auf die vaskulären und die neurologischen Komplikationen der Stoffwechselkrankheit zurückzuführen. Da Libido und Ejakulationsfähigkeit der oft jungen Patienten vollständig erhalten sind, ist der Leidensdruck besonders gross, und häufig werden Angst und Depressionen beobachtet, also Faktoren, die als unabhängige Induktoren einer erektilen Dysfunktion gelten. Da Diabetes-bedinge Langzeitschädigungen irreversibel sind, ist die Prävention, eine optimale glykämische Kontrolle die beste therapeutische Option.5 Als weitere chronische Erkrankungen, die mit einer höheren Inzidenz an Erektionsstörungen assoziiert sind, sind chronische Leber- und Nierenleiden, obstruktive Lungenerkrankungen, Fettsucht, essentielle Hypertonie und Folgen von Verbrennungen zu nennen.
Vaskuläre Ursachen
Eine erektile Dysfunktion kann auf einem verminderten arteriellen Blutzufluss in den Penis oder einem erhöhten venösen Abfluss aus dem Penis beruhen; oft sind beide Gefässsysteme betroffen. Arterielle Störungen werden vor allem im Zusammenhang mit atherosklerotischen oder traumatisch bedingten Gefässveränderungen beobachtet. Venöse Störungen treten dann auf, wenn die subtunikalen Venolen während der Erektion zuwenig zusammengepresst werden und das Blut aus den Schwellkörpern entweicht. Man spricht in diesem Fall von einem inadäquaten veno-okklusiven Mechanismus oder auch von einem «venösen Leck». Ein solches «Leck» kann durch einen reduzierten arteriellen Druck, durch Veränderungen der fibroelastischen Komponenten der Schwellkörper oder durch eine Induratio penis plastica bedingt sein.6
Die operative Behandlung der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion besteht in der chirurgischen Revaskularisierung und der veno-okklusiven Rekonstruktion. Fachleute betonen, dass eine chirurgische Intervention bei älteren Männern in Anbetracht der häufigen Misserfolge nur in Härtefällen und nach Versagen konservativer Massnahmen in Betracht gezogen werden sollte. Bei jüngeren, ansonsten gesunden Patienten wird die Gefässchirurgie bei kongenitalen vaskulären Defekten oder nach Becken- und Penisverletzungen empfohlen.1,2
Als spezifische medikamentöse Behandlungsoption ist Pentoxifyllin (Trental®), ein Methylxanthin, das die Fliess-Eigenschaften des Blutes verbessert, in Doppelblindstudien untersucht worden: In einer Studie hatten während einer dreimonatigen Behandlung mit Pentoxifyllin (3mal 400 mg/Tag) immerhin 4 von 8 Männern mindestens einen erfolgreichen Koitus, in der Placebogruppe niemand.7 In einem gekreuzten Vergleich mit Yohimbin/Isoxsuprin (3mal 5,4 mg/10 mg) wurde dagegen unter keiner der beiden Behandlungen eine für die Penetration nötige Rigidität erzielt.8 Ebenso ernüchternde Resultate brachte eine Behandlung mit Pentoxifyllin bei Diabetikern: Zwischen der aktiven und der Placebo-Behandlung ergaben sich keinerlei Unterschiede.9
Neurogene Ursachen
In rund 10% aller Fälle können neurologische Erkrankungen die primäre Ursache erektiler Störungen sein. Rückenmarkverletzungen führen bei etwa der Hälfte aller Patienten zu einer erektilen Dysfunktion. Ferner kommen Multiple Sklerose und Verletzungen pelvischer Nerven durch Rektum- , Blasen- oder Prostataoperationen in Frage. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht.2
Endokrine Ursachen
Mit zunehmendem Alter nehmen das freie Plasma-Testosteron und – in Korrelation – die Muskel- und Knochenmasse, die Libido und die sexuelle Aktivität ab.5 Endokrine Erkrankungen, die als Ursache niedriger Testosteronwerte in Frage kommen, sind Läsionen im Hypophysen-Hypothalamus-Bereich, primäre und sekundäre gonadale Störungen und eine Hyperprolaktinämie. Eine Abnahme des freien Testosterons kann auch unter systemischen Erkrankungen (z.B. AIDS, Leber- und Nierenkrankheiten, Sichelzellanämie, Ernährungsstörungen) beobachtet werden.5 Libidoverlust und erektile Dysfunktion sind die wichtigsten klinischen Anzeichen einer Hyperprolaktinämie bei Männern. Werden bei der Abklärung erektiler Störungen Testosteronwerte unterhalb der Norm gefunden, muss deshalb immer auch zusätzlich das Prolaktin bestimmt werden. Zu hohe Prolaktinwerte erfordern eine genaue Medikamentenanamnese. Oft sind es nämlich die gleichen Medikamente, die für erektile Störungen und für eine Hyperprolaktinämie verantwortlich sein können (siehe auch Tabelle 1).
Bei Patienten mit Hypogonadismus und reduzierter Libido kann zur Behandlung der erektilen Dysfunktion emipirisch Testosteron substituiert werden2, allerdings gilt die Substitution äusserst selten als sinnvoll. An Medikamenten stehen langwirkende intramuskuläre Depotpräparate (Testosteronenantat (Testoviron®-Depot) oder Testopropionat Streuli) zur Verfügung, orale Präparate (Testosteronundecylat, Andriol®) werden als weniger verlässlich beurteilt.1,5 Beruht der Hypogonadismus auf einem Prolaktinom, verbessern sich unter der medikamentösen Behandlung mit einem Dopaminagonisten (z.B. Bromocriptin, Parlodel®) in der Regel auch Libido und erektile Funktion.2
Psychogene Ursachen
Als Indikatoren psychogen bedingter Erektionsstörungen bei gesunden Männern gelten normale Morgenerektionen und das Fehlen einer Medikation oder chronischer Krankheiten.2 Die spezifische Behandlung beruht auf psychotherapeutischen Verfahren, Verhaltenstherapie oder intensiver symptomorientierter Sexualtherapie.
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* Diese Medikamente können auch Ursache einer Hyperprolaktinämie sein. a Für Beta-1-selektive ist die Inzidenz am geringsten. Auch Augentropfen können die Ursache von Erektionsstörungen sein! b Nur Fluvoxamin (Floxyfral®) scheint praktisch keine Erektionsstörungen zu verursachen. |
Unspezifische Therapie
Gemäss einem kürzlich veröffentlichten Konsens der American Urological Association können drei Therapievarianten empfohlen werden: neben der Anwendung von Vakuumpumpen und der Implantation von Penisprothesen gilt auch die lokale Injektion von vasoaktiven Medikamenten (intrakavernöse Therapie) als geeignete Behandlungsalternative.10 Die folgenden Ausführungen beschränken sich auf die medikamentösen Möglichkeiten.
Als vasoaktive Substanzen zur Selbstinjektion in die Schwellkörper haben sich besonders Papaverin (allein oder kombiniert mit dem Anti-Adrenergikum Phentolamin (Regitin®) und Alprostadil (Prostaglandin E1, PGE1, Caverject®). Die intrakavernöse Therapie soll sich grundsätzlich zur Behandlung erektiler Störungen jeglicher Ursache eignen, bei neuro- und psychogener Ätiologie genügen für einen Therapieerfolg jedoch offensichtlich niedrigere Dosen als bei vaskulären Ursachen, und Patienten mit venookklusiver Dysfunktion und schwerer arterieller Insuffizienz ist ein Erfolg oft versagt. Werden vasoaktive Substanzen trotz «venösem Leck» intrakavernös verabreicht, ist auch auf systemische Nebenwirkungen zu achten. Die intrakavernöse Therapie verursacht oft Priapismus und sollte deshalb vorzugsweise von Spezialisten festgelegt werden. Die Patienten müssen in mehreren Visiten sorgfältig und ohne Zeitdruck - eventuell durch speziell geschultes Pflegepersonal - mit der Methode vertraut gemacht werden. Dabei soll der Patient bei der Applikation überwacht, beraten und korrigiert werden und dahingendend instruiert sein, dass er zu Hause bei jeder ungewohnten Situation adäquat reagieren kann.11
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