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Therapie der Akne
T. Kappeler
Manuskript durchgesehen von S. Büchner, J. Kaufmann und J. Schmidli

(pharma-kritik Jahrgang 17, Nr.13)
Diese Nummer wurde am 13. März 1996 redaktionell abgeschlossen.

Therapie der Akne

Pathogenese
Zum klinischen Bild der Akne kommt es primär durch eine Verhornungsstörung des Follikelepithels mit Retention des Follikelinhaltes in den Talgdrüsenfollikeln. Die Proliferation führt zu Läsionen, die in geschlossene Komedonen und offene Komedonen (Mitesser) unterschieden werden. Die Keratinisierungsstörung ist vermutlich durch die von den Androgenen ausgelöste Talgdrüsenaktivität und die Zusammensetzung des Talges bedingt.
Entzünden sich die Follikel oder deren unmittelbare Umgebung, so entwickeln sich Pusteln und Papeln oder - in schweren Fällen - Knoten und Zysten. Das Entzündungsgeschehen scheint insbesondere durch chemotaktische Faktoren des Anaerobiers Propionibacterium acnes begünstigt zu werden. Propionibakterien profitieren von der im Zusammenhang mit der Akne beobachteten Überproduktion an Talg, an dessen Zersetzung der Triglyzeride sie massgeblich beteiligt sind. Alle entzündlichen Läsionen, also auch Pusteln und Papeln, können zu einer Narbenbildung führen.2 Zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes kann es unter Stresssituationen und bei Frauen vor der Menstruation kommen. Obschon keine Zusammenhänge mit Ernährungsgewohnheiten festgestellt werden konnten, haben die Betroffenen selbst oft ein sicheres Gefühl dafür, welche Speisen ihnen weniger gut bekommen. Sie sollten deshalb in jedem Fall bei der Planung gesunder Essgewohnheiten unterstützt werden. Das oft praktizierte Ausdrücken von Pickeln kann zu einer Ruptur der Follikelwand und zu gesteigerten Entzündungsreaktionen mit Narbenbildung führen.

Lokale Behandlung

Benzoylperoxid
Benzoylperoxid, ein starkes Oxidationsmittel, wirkt bakteriostatisch und leicht keratolytisch. Die antibakterielle Wirkung beruht auf der Oxidation bakterieller Proteine. Da Benzoylperoxid in den meisten Ländern «über die Ladentheke» erhältlich ist und Jugendliche benzoylperoxidhaltige Produkte sehr oft benützen, ist die Frage einer möglichen Kanzerogenität mehrfach diskutiert worden. Eine kürzlich publizierte Analyse epidemiologischer Studien und Tierversuchen zeigt erneut, dass diese Befürchtungen nicht begründet werden können.3 Die wichtigsten Nebenwirkungen beschränken sich auf lokale Reaktionen (Brennen, Rötung, Schuppung). Eine Allergie (Kontaktdermatitis) kann sich bei etwa 1-3% der Patienten entwickeln. Die Erhöhung der Konzentration scheint mit einer Zunahme an unerwünschten Wirkungen, nicht aber mit einem therapeutischen Gewinn verbunden zu sein: In drei Doppelblindstudien waren drei Konzentrationen (2,5%, 5% und 10%) einerseits mit dem Vehikel und anderseits untereinander verglichen worden. Es zeigte sich, dass die entzündlichen Läsionen im Vergleich zum Vehikel mit allen drei Konzentrationen gleich gut gelindert werden konnten. Schuppenbildung, Erythem und Brennen waren dagegen mit den niedriger dosierten Präparaten weitaus weniger häufig als mit der zehnprozentigen Formulierung.4
Benzoylperoxid wird bei Komedonenakne und bei entzündlichen Pusteln und Papeln ein- bis zweimal täglich angewendet. Zu Beginn wird die kleinste Konzentration (z.B. 3%) gewählt, die dann allmählich erhöht werden kann. In Schwangerschaft und Stillzeit wird Benzoylperoxid besser vermieden. Die Patienten müssen darauf aufmerksam gemacht werden, Benzoylperoxid-haltige Produkte nicht in der Nähe der Augen und des Mundes aufzutragen und dass die Substanz Haare und Textilien bleichen kann.

Antibiotika
Zur lokalen antibiotischen Behandlung der Akne sind in der Schweiz Erythromycin (z.B. Staticin®) und Clindamycin (Dala-cin®T) erhältlich. Die Wirkung dieser Substanzen beruht auf einer Hemmung von Propionibacterium acnes im Talgdrüsenfollikel. In vitro ist ferner für beide Agentien ein hemmender Einfluss auf die Bakterienlipase, die chemotaktisch wirkt, nachgewiesen worden. Gegenüber Placebo haben sich beide Antibiotika als signifikant wirksamer erwiesen, und mit beiden Medikamenten lassen sich entzündliche Läsionen etwa gleich gut behandeln wie mit Benzoylperoxid.5 In zwei randomisierten Vergleichen zwischen Benzoylperoxid (5%) und einem der beiden Antibiotika (Erythromycin 1,5% oder Clindamycin 1%) ergaben sich neben der Äquivalenz bei entzündlichen Läsionen zudem folgende Resultate: Benzoylperoxid hatte einen signifikant günstigeren Einfluss auf Komedonen als Clindamycin oder Erythromycin. Die Gesamtheit aller Läsionen konnte nach drei Monaten mit Benzoylperoxid signifikant besser beeinflusst werden als mit Clindamycin; nicht-entzündliche Hautläsionen liessen sich mit Benzoylperoxid, nicht aber mit Erythromycin vermindern.6, 7 Bei beiden Antibiotika muss mit resistenten Keimen gerechnet werden (siehe Abschnitt über orale Antibiotika).
Antibiotische Crèmes und Lösungen sollten zweimal täglich auf das ganze Gesicht aufgetragen werden. Sie eignen sich zur Behandlung einer leichten entzündlichen Akne. Die unerwünschten Wirkungen sind meist lokaler Natur und in der Regel weniger heftig als unter Benzoylperoxid; unter Clindamycin ist in seltenen Fällen über eine pseudomembranöse Kolitis berichtet worden. Erythromycin gilt als die sicherste lokale Behandlungsmöglichkeit während der Schwangerschaft.

Azelainsäure
Azelainsäure, eine aliphatische, gesättigte Dikarbonsäure, ist in Form einer 20%igen Crème (Skinoren®) erhältlich. In dieser Form wirkt Azelainsäure hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese und die Keratinozytenproliferation. Eine Resistenzentwicklung von Propionibacterium acnes ist bis anhin nicht beobachtet worden.
In kontrollierten Doppelblind-Vergleichen konnte gezeigt werden, dass Azelainsäure bei Komedonen und bei papulopustulöser Akne wirksamer ist als eine Placebobehandlung. Bei Patienten mit Komedonenakne war Azelainsäure ähnlich wirksam wie lokal appliziertes Tretinoin (0,05%). In einen Vergleich mit Benzoylperoxid (5%) waren nur Patienten mit entzündlicher papulopustulöser Akne einbezogen worden: Nach sechs Monaten hatten sich unter Benzoylperoxid bei 70% der Patienten die Läsionen um mehr als die Hälfte zurückgebildet, unter Azelainsäure bei 66%. Bei Komedonenakne und papulopustulöser Akne erwiesen sich Azelainsäure und Erythromycin (2%) als gleich gut wirksam. Mit oralem Tetracyclin (0,5 bis 1,0 g/Tag) ist Azelainsäure bei Patienten mit papulopustulöser Akne und auch nodulozystischer Akne verglichen worden: Die Arzneimittel wurden nach sechs Monaten Behandlung als gleichwertig beurteilt.8
Etwa 10% der Patienten klagen unter Azelainsäure während den ersten 4 Behandlungswochen über Brennen, Schuppung der Haut, Juckreiz und Erythem. Diese Irritationen scheinen weniger häufig vorzukommen als unter Benzoylperoxid oder Tretinoin. Bis eine sichtbare Verbesserung der Akne erreicht ist, dauert es in der Regel 1 bis 2 Monate. Die Crème soll zweimal täglich während etwa 3 Minuten rund um die Läsionen leicht einmassiert werden. Über die Anwendung von Azelainsäure in Schwangerschaft und Stillzeit sind keine Daten verfügbar. Die Herstellerin empfiehlt, Azelainsäure nicht länger als 12 Monate anzuwenden.

Retinoide
Tretinoin (All-Trans-Retinsäure, z.B. Retin®A) und sein Stereo-isomer Isotretinoin sind synthetische, zu Karbonsäuren oxidierte Analoga von Vitamin A. Motretinid (Tasmaderm®) unterscheidet sich zusätzlich durch die Aromatizität des Retinol-spezifischen Hexenringes. Werden diese als «Retinoide» bezeichneten Substanzen lokal appliziert, erhöht sich die mitotische Aktivität der follikulären Epithelzellen und das dicht gepackte verhornte Material lockert sich auf. Die Komedonenbildung wird unterdrückt.5
Isotretinoinsteht erst seit kurzem als lokale Behandlungsmöglichkeit (0,1%, Roaccutan® Gel) zur Verfügung. In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie, an der 268 Akne-Patienten beteiligt waren, konnte gezeigt werden, dass entzündliche Läsionen nach 5 Wochen und nicht-entzündliche Läsionen nach 8 Wochen Behandlung signifikant vermindert werden können.9 Werden die Wirkungen von Isotretinoin mit Tretinoin verglichen, ergeben sich kaum Differenzen: In einer kleinen Doppelblindstudie konnte mit beiden Medikamenten (je 0,05%) eine gleichwertige, signifikante Reduktion von Pusteln und Papeln erreicht werden.10 Es erstaunt, dass die Komedonenakne von den zwei Retinoiden nur tendenziell beeinflusst wurde, denn nur für diese leichte Form der Akne sehen die Autoren einer Vergleichsstudie von Isotretinoin und Benzoylperoxid einen möglichen Nutzen von Isotretinoin. In diesem Doppelblind-Vergleich war mit Benzoylperoxid schon nach 4 Wochen eine signifikante Reduktion der entzündlichen Akneläsionen eingetreten, während mit Isotretinoin eine gleichwertige Wirkung erst nach 12 Wochen erzielt werden konnte. Bei der Komedonenakne ergab sich in dieser Studie mit beiden Medikamenten eine gleich gute Wirkung.11
Motretinid (0,1%) ist in einer kontrollierten Studie mit Tretinoin (0,05%) verglichen worden. Dabei waren die beiden Medikamente ungefähr gleich gut wirksam gegen Pusteln und Papeln. Die Zahl der Komedonen konnte weder mit Tretinoin noch mit Motretinid signifikant reduziert werden. Motretinid verursachte deutlich weniger Hautirritationen als Tretinoin.12
Lokal applizierte Retinoide können Erytheme, Hautschuppung, Hyper- oder Hypopigmentationen verursachen. Da Retinoide eine leichte Verdünnung des Stratum corneum bewirken, ist die Gefahr eines Sonnenbrands erhöht (Anwendung über Nacht, Sonnenschutz am Tag). Die Wirkung tritt nach 6 bis 12 Wochen ein, zudem muss bei Beginn der Therapie mit einer Verschlechterung der Akne gerechnet werden. Die Wirkungen von Benzoylperoxid und Retinoiden können bei gleichzeitiger Anwendung aufgehoben werden. Wegen des embryotoxischen Potentials sind Retinoide in Schwangerschaft und Stillzeit zu vermeiden.

Nummer 13 (Therapie der Akne)

Literatur
  1. Healy E, Simpson N. Br Med J 1994; 308: 831-3
  2. Layton AM et al. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 303-8
  3. Kraus AL et al. Reg Toxicol Pharmacol 1995; 21: 87-107
  4. Mills OH et al. Int J Dermatol 1986; 25: 664-7
  5. Sykes NL, Webster GF. Drugs 1994; 48: 59-70
  6. Burke B et al. Br J Dermatol 1983; 108: 199-204
  7. Swinyer LJ et al. Br J Dermatol 1988; 119: 615-22
  8. Nguyen QH, Bui TP. Int J Dermatol 1995; 34: 75-84
  9. Chalker DK et al. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 251-4
  10. Elbaum DJ. Acad Dermatol 1988; 19: 486-91
  11. Hughes BR et al. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 165-8
  12. Nordin K et al. Dermatologica 1981; 162: 104-11
  13. Büchner SA, Rufli T. Z Hautkr 1992; 67: 959-5
  14. Harrison PV. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 242-4
  15. Gough A et al. Br Med J 1996; 312: 169-72
  16. Gammon WR et al. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 183-6
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  18. Simpson N. Pharmacoeconomics 1994; 6: 108-13
  19. Layton AM, Cunliffe WJ. J Am Acad Dermatol 1992; 27: S2-7
  20. Redmond GP. Am J Med 1995; 98 (Suppl 1A): 120S-9S
  21. Marynick SP et al. N Engl J Med 1983; 308: 981-6
  22. Greenwodd R et al. Br Med J 1985; 291: 1231-5
  23. Eden JA. Med J Aust 1991; 155: 677-80
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Reviewer dieser Ausgabe:
Prof. Dr. S. Büchner, Dermatologische Universitätsklinik, Kantonsspital, CH-4031 Basel
Dr. J. Kaufmann, Haldenstr. 11, CH-6006 Luzern
Dr. J. Schmidli, Stockhornstr. 49, CH-3700 Spiez

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