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Therapie der Akne
T. Kappeler
Manuskript durchgesehen von S. Büchner, J. Kaufmann und J. Schmidli

(pharma-kritik Jahrgang 17, Nr.13)
Diese Nummer wurde am 13. März 1996 redaktionell abgeschlossen.

Therapie der Akne

Orale Antibiotika
Die in der Therapie der Akne gebräuchlichen Antibiotika hemmen das Wachstum von Propionibacterium acnes. Eine weitere Wirkung beruht auf einer direkten Entzündungshemmung, die mit einer Hemmung der Bakterienlipase und damit der Verminderung chemotaktischer Faktoren zusammenhängt.5 Im Vergleich mit lokal applizierten Antibiotika ist allerdings bisher nie eine klare Überlegenheit der systemisch verabreichten Antibiotika nachgewiesen worden.13
An erster Stelle stehen Tetracyclin (z.B. Achromycin®), Minocyclin (z.B. Minocin®) und Doxycyclin (z.B. Vibramycin®) sowie das Makrolid Erythromycin (z.B. Erythrocin®) zur Verfügung.
Tetracyclin gilt als preiswerteste Substanz laut Fachleuten nach wie vor als Mittel der Wahl. Minocyclin und Doxycyclin sind etwa gleich gut wirksam wie Tetracyclin, weisen jedoch den Vorteil einer einfacheren Einnahme auf. Sie können dank längeren Halbwertszeiten ein- oder zweimal täglich und unabhängig von der Nahrungsaufnahme eingenommen werden. In einer kontrollierten Vergleichsstudie mit 42 Patienten ergab sich mit Doxycylin (1mal 50 mg/Tag) und mit Minocyclin (2mal 50 mg/Tag) nach 3 Monaten eine gleichwertige Reduktion der Läsionen um 60%.14
Tetrazykline (wie auch Erythromycin) begünstigen vaginale Candida-Infektionen und follikuläre Superinfektionen mit gramnegativen Keimen. Alle Tetrazykline (besonders aber Doxycyclin) können zu einer Photosensibilisierung führen. Intensives Sonnenlicht und Solarien sind zu meiden; eventuell müssen Lichtschutzpräparate verschrieben werden. Tetrazykline können die Zähne und Knochen von Kindern irreversibel pigmentieren und sind daher bei Kindern unter 9 Jahren sowie bei schwangeren Frauen kontraindiziert.
Unter Minocyclin sind vestibuläre Störungen (Schwindel, Erbrechen) häufiger als unter anderen Tetrazyklinen; ausserdem kann Minocyclin in seltenen Fällen lebensgefährliche Autoimmunerkrankungen (eosinophile Lungeninfiltrate, Hepatitis, Lupus-Syndrom) hervorrufen15 und wird deshalb besser nur angewandt, wenn andere Tetrazykline versagen. Erythromycin hat sich in klinischen Studien als ungefähr gleich gut wirksam wie Tetracyclin erwiesen. In einer randomisierten Doppelblind-Studie erhielten 178 Personen mit Akne Erythromycin-Base (1 g/Tag für 4 Wochen, dann 333 mg/Tag für 8 Wochen) oder Tetracyclin (1 g/Tag für 4 Wochen, dann 500 mg für 8 Wochen). Nach 12 Wochen Behandlung beurteilten 77% aus der Erythromycin-Gruppe ihre Akne als gebessert oder markant gebessert, in der Tetracyclingruppe waren es 89%. Die Zahl der Pusteln, Papeln und offenen Komedonen konnte mit beiden Behandlungen gleichwertig reduziert werden; nur die geschlossenen Komedonen wurden unter Tetracyclin schneller und besser beeinflusst als unter Erythromycin.16 Die wichtigsten Nebenwirkungen von Erythromycin sind gastrointestinaler Natur.
Unter Erythromycin, seltener auch unter Tetracyclin, muss mit einer Resistenzentwicklung von Propionibacterium acnes gerechnet werden. In einer Untersuchung von 468 Akne-Patienten wurden bei 178 Patienten resistente Keime gegen Erythromycin (kreuzresistent zu Clindamycin) und bei 61 Patienten resistente Keime gegen Tetracyclin (kreuzresistent zu Doxycyclin) identifiziert.Wird unter Erythromycin keine Besserung der Akne erzielt, kann auf ein Tetrazyklin gewechselt werden. Bei einer Resistenz gegen Tetracyclin hat sich Minocyclin in hoher Dosierung (2mal 100 mg/Tag) als wirksam erwiesen. Ferner kann auch eine kurzfristige intermittierende Behandlung mit Benzoylperoxid (lokal) helfen, resistente Keime auf einfache Art und Weise zu eradizieren.17 Um die Entwicklung resistenter Keime zu vermeiden, sollte zuerst mit Benzoylperoxid, und erst bei Versagen der Therapie mit lokalen Antibiotika behandelt werden. Bei einer gleichzeitigen lokalen und systemischen antibiotischen Therapie sollten nie verschiedene Antibiotika verwendet werden. Hat sich eine Substanz einmal als wirksam erwiesen, ist es ratsam, bei einer späteren Behandlung wieder die gleiche zu verwenden.
Die Wirkung oraler Antibiotika bei Akne tritt nach etwa 2 bis 6 Wochen ein. Ein Erfolg kann nach 3 Monaten adäquat beurteilt werden. Sprechen die Patienten weder auf Tetrazykline noch auf Erythromycin an, eignet sich auch Cotrimoxazol (z.B. Bactrim®, 1- bis 2mal täglich 1 Forte-Tablette).1, 5

Systemische Therapie mit Isotretinoin

Orales Isotretinoin (Roaccutan®) unterdrückt die Differenzierung und Reifung der Talgdrüsenzellen und bewirkt so eine drastische Reduktion der Seborrhoe. Die verminderte Talgproduktion hat eine proportionale Abnahme von Propionibacterium acnes zur Folge.1, 12 Bei Patienten, die an schwerer nodulozystischer Akne leiden, kann mit Isotretinoin (0,5 mg/kg/Tag) innerhalb von 3-4 Monaten in fast 90% der Fälle eine vollständige oder nahezu vollständige Remission der Läsionen erzielt werden.5 Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer entzündlicher Akne hat sich gezeigt, dass eine einmalige Therapie mit Isotretinoin wirkungsvoller und auch billiger ist als die wiederholte Behandlung mit oralen Antibiotika über 5 Jahre. Um die Verbesserung der Lebensqualität zu beurteilen, wurden die Daten der betreffenden Fall-Kontroll-Studie auch in einen Lebensqualitätsindex übertragen: Je stärker die Akne vor der Behandlung ausgeprägt war, desto eindrücklicher konnte die Lebensqualität unter Isotretinoin verbessert werden.18
Eine Isotretinoin-Behandlung ist mit zahlreichen und zum Teil schweren Nebenwirkungen verbunden, über die man sich vor der Therapie ein klares Bild verschaffen muss. Nur wer mit dieser Behandlung Erfahrung hat, sollte sie verschreiben. Aus diesem Grunde wird das Medikament in einigen Ländern ausschliesslich durch Hautkliniken und von Dermatologen verordnet.
Folgende Nebenwirkungen sind zu beobachten: Trockene Haut und Schleimhäute (speziell der Augen), Cheilitis, Muskel- und Gelenkschmerzen, Haarausfall (in der Regel reversibel). Autofahrer sind auf ein eingeschränktes Sehvermögen in der Nacht aufmerksam zu machen. Selten sind generalisierte Hyperostosen beobachtet worden. Folgende Laborwerte können durch Isotretinoin verändert werden: Triglyzeride (Erhöhung um das 2- bis 3fache!), Cholesterin, Transaminasen, Kreatinkinase. Vor und sporadisch während einer Isotretinoin-Behandlung sollten die Leberwerte und die Blutlipide bestimmt werden. Isotretinoin ist stark teratogen bei sexuell aktiven Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Kontrazeption zwingend. Es ist unerlässlich, behandelte Frauen sehr sorgfältig über das Missbildungsrisiko zu informieren.
Im übrigen ist allen Behandelten zu empfehlen, auf die Einnahme von Retinol-haltigen Vitaminpräparaten zu verzichten, da diese zu einer erhöhten Toxizität von Isotretinoin führen können. Sowohl unter Tetrazyklinen als auch unter Isotretinoin kann der intrakranielle Blutdruck in seltenen Fällen erhöht werden; die Kombination dieser Medikamente ist deshalb wegen des erhöhten Riskos eines Pseudotumor cerebri zu vermeiden.5 Zu Beginn der Behandlung kann sich die Akne vorübergehend verschlechtern. In der Regel wird während 5 bis 6 Monaten behandelt, bei etwa 10% ist eine längere Behandlung nötig. Einzelne Autoren befürworten eine relativ niedrige Dosis (0,2 bis 0,5 mg/kg/Tag), andere empfehlen die höhere Dosis von 1 mg/kg/Tag. Bei rund 60% der Patienten genügt eine einmalige Behandlung. Rezidive treten besonders dann auf, wenn die kumulative Gesamtdosis unter 120 mg/kg liegt.19

Die Rolle der Hormone
Männliche Jugendliche sind nur wenig häufiger, aber oft von schwererer Akne betroffen als Mädchen. Warum die einen Knaben auf die zu Beginn der Pubertät eintretenden hormonellen Veränderungen sehr stark, andere hingegen kaum reagieren, kann zur Zeit nicht schlüssig beantwortet werden. Im Zentrum des Interesses stehen die genetische Prädisposition und die interindividuell unterschiedlich ausgeprägte Immunantwort auf Propionibacterium acnes. Das gleiche gilt für Frauen: Einige Frauen reagieren auf erhöhte Testosteronwerte zwar mit Akne, andere leiden unter diesen Umständen an androgenetischen Veränderungen (z.B. Hirsutismus), nicht aber an Akne.
Pathologisch erhöhte Androgen-Spiegel können bei beiden Geschlechtern durch die Nebennierenrinde (21- Hydroxylasemangel) bedingt sein. Bei Frauen kann dann auf eine adrenale Genese geschlossen werden, wenn ausschliesslich die Dehydroepiandrosteronsulfat-Werte (DHEAS) erhöht sind.20 Zur Drosselung der Nebennierenrindenfunktion ist Dexamethason (z.B. Decadron®, Anfangsdosis: 0,125 mg, Titration in Intervallen von mindestens 1 Monat auf 0,75 mg) bei Frauen und Männern mit schwerer zystischer Akne verwendet worden. Nach 6 Monaten war bei 97% der Frauen die Akne geheilt oder hatte sich stark gebessert, bei den Männern bei 81%.21 Die Therapie mit Dexamethason kann bei Frauen mit refraktärer Akne, die nicht an Hirsutismus leiden, aber erhöhte DHEAS-Werte aufweisen, in Erwägung gezogen werden.5, 20
Die Überproduktion von Androgenen durch das Ovar, z.B. bei polyzystischem Ovar, kann mit östrogenhaltigen oralen Kontrazeptiva partiell beeinflusst werden. Östrogene erhöhen auch die Plasma- Konzentrationen des «Sex Hormone Binding Globulin» (SHBG) und tragen so zu einer Senkung der Testosteron- Plasmaspiegel bei. Es ist zu beachten, dass auch die in den Kontrazeptiva enthaltenen Gestagene - insbesondere Levonorgestrel - Ursache einer Akne sein können. So weist Levonorgestrel eine höhere Androgenaktivität auf als neuere Gestagene (Desogestrel, Norgestimat, Gestoden). Unter diesen hat Norgestimat (in Cilest®) die geringste Affinität zu Androgenrezeptoren. Cyproteronacetat ist ein Steroid mit gestagenen und antiandrogenen Eigenschaften. In einer randomisierten Studie, an der 92 Frauen im Alter von 16 bis 33 Jahren beteiligt waren, erwies sich die Behandlung mit Cyproteronacetat (2 mg/Tag + 50 mg Ethinylestradiol) einer Behandlung mit Tetracyclin (2mal 500 mg/Tag) als gleichwertig.22 Gut bewährt hat sich Cyproteronacetat bei oligomenorrhoischen Frauen mit polyzystischem Ovar: In einer offenen klinischen Studie sprachen alle Frauen mit therapieresistenter Akne auf die Medikation an.23 Cyproteronacetat wird in der Regel mit Ethinylestradiol zusammen als Kontrazeptivum (Diane® 35) eingenommen; ein therapeutischer Effekt stellt sich erst nach 3 bis 6 Monaten ein.

Nummer 13 (Therapie der Akne)

Literatur
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  20. Redmond GP. Am J Med 1995; 98 (Suppl 1A): 120S-9S
  21. Marynick SP et al. N Engl J Med 1983; 308: 981-6
  22. Greenwodd R et al. Br Med J 1985; 291: 1231-5
  23. Eden JA. Med J Aust 1991; 155: 677-80
Mit Netscape 2.0 erscheinen die Referenzen auch im Rahmen des Fensters, wenn man im Text mit dem Cursor über die Fussnote fährt.
Reviewer dieser Ausgabe:
Prof. Dr. S. Büchner, Dermatologische Universitätsklinik, Kantonsspital, CH-4031 Basel
Dr. J. Kaufmann, Haldenstr. 11, CH-6006 Luzern
Dr. J. Schmidli, Stockhornstr. 49, CH-3700 Spiez

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