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| Orale Cephalosporine |
(pharma-kritik Jahrgang 18, Nr.17)
Diese Nummer wurde am 19. Juni 1997 redaktionell abgeschlossen.
Die wichtigsten Indikationen in der Praxis
Bei der Beurteilung verschiedener Antibiotika ist zu berücksichtigen, dass es ausserordentlich schwierig ist, in Studien relevante Unterschiede der klinischen Wirksamkeit nachzuweisen. Für mehrere der im folgenden genannten Indikationen wird sogar kontrovers beurteilt, ob eine antibiotische Behandlung einer Therapie ohne Antibiotika tatsächlich überlegen sei. Eine sinnvolle Therapie lässt sich noch am ehesten aus der Kenntnis von Resistenzen der häufigsten bakteriellen Erreger ableiten. Resistenzen können sich allerdings ändern und weisen eventuell regionale Unterschiede auf.
Pharyngitis/Tonsillitis
Eine Pharyngitis oder Tonsillitis kann durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A verursacht sein; in diesen Fällen ist eine antibiotische Therapie sinnvoll. Zu den zahlreichen Substanzen, die dabei in Frage kommen, gehören auch alle oralen Cephalosporine. Gemäss zahlreichen Studien sind sie bei dieser Indikation wirksam und erfordern nicht notwendigerweise eine zehntägige Therapie. Wirksam ist aber auch Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V, z.B. Megacillin®). Dieses gut dokumentierte Antibiotikum gilt deshalb nach wie vor als Mittel der ersten Wahl.11 Es gibt noch keine guten Studien, in denen die Wirksamkeit oraler Cephalosporine zur Prävention des rheumatischen Fiebers untersucht wurde.
Bakterielle Sinusitis
Die am häufigsten vorkommenden bakteriellen Erreger sind Pneumokokken, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptokokken der Gruppe A und verschiedene Anaerobier; Staphylokokken sind selten. Sowohl in der Behandlung der akuten als auch der chronischen Sinusitis lassen sich mit oralen Cephalosporinen Heilungen erreichen. Dasselbe gilt aber auch z.B. für Amoxicillin (Clamoxyl® u.a.). Bei Sinusitis kommen als Mittel der Wahl in Frage: Cotrimoxazol (Bactrim® u.a.), Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin®) oder ein Cephalosporin der 2. oder 3. Generation (Ceftibuten ist bei Pneumokokkeninfekten nicht genügend sicher wirksam).12
Otitis media
Zu einem grossen Teil sind Pneumokokken, H. influenzae oder M. catarrhalis die pathogenen Keime. Alle oralen Cephalosporine ausser Cefadroxil und Cefalexin wurden in der Therapie der akuten Otitis media untersucht und haben sich als wirksam erwiesen. Als primäre Therapie wird Amoxicillin oder Cotrimoxazol empfohlen.13 Bei fehlendem Ansprechen kann Amoxicillin/Clavulansäure oder ein Cephalosporin der 2. oder 3. Generation in Betracht gezogen werden.
Bronchitis/Pneumonie
Die akute Bronchitis wird zum grössten Teil durch Viren verursacht. Fachleute sind der Ansicht, dass nicht alle Patienten mit einer akut exazerbierten chronischen Bronchitis (meist verursacht durch Viren oder Pneumokokken, H. influenzae oder M. catarrhalis) antibiotisch behandelt werden müssen. 14Verschiedene orale Cephalosporine der 2. und 3. Generation haben sich als wirksam erwiesen. Auch hier gibt es zahlreiche Alternativen, die ebenfalls wirksam sind. Dazu gehören Cotrimoxazol, Doxycyclin (Vibramycin® u.a.) Amoxicillin/Clavulansäure, Chinolone und Makrolide.15
Zur Therapie der Bronchopneumonie, die auch durch Mykoplasmen verursacht sein kann, gelten Makrolide als Mittel der Wahl.
Haut
Bei Hautinfektionen wurden vor allem mit Cephalosporinen der 1. und der 2. Generation Studien durchgeführt. Die Wirksamkeit war bei allen Substanzen vergleichbar gut, obschon die Medikamente in verschiedenen Dosierungen verwendet wurden. Zur peroralen Therapie von Infekten nach Tierbissen wird Amoxicillin/Clavulansäure als Mittel der Wahl angesehen. Zur Behandlung von Staphylokokken-bedingten Infekten (Furunkulose) sind nebst allfälligen chirurgischen Massnahmen penicillinasefeste Penicilline, z.B. Flucloxacillin (z.B. Floxapen®) indiziert. Cephalosporine der 1. Generation (nicht der 3. Generation!) sind die Alternative. Bei Impetigo oder Erysipel (verursacht durch Streptokokken der Gruppe A) kann ein Penicillin oder ein Cephalosporin der 1. Generation verwendet werden.
Harnwegsinfekte
Enterobacteriaceae (besonders E. coli), Staph. saprophyticus und Enterokokken sind die wichtigsten Erreger. Cephalosporine sind meistens wirksam. Enterokokken sind aber in der Regel gegen Cephalosporine resistent! Auch hier kommen viele andere Antibiotika in Frage. Sowohl Amoxicillin/Clavulansäure als auch Cephalosporine sind lediglich als Alternativen zu Trimethoprim (Monotrim®, Primosept®), Amoxicillin allein oder einem Chinolon zu betrachten.16 Bei Frauen mit einer Penicillinallergie sind die oralen Cephalosporine für Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft Mittel der Wahl.
Parenterale oder orale Antibiotika?
Für die Wahl der Applikationsart eines Antibiotikums sind zahlreiche Faktoren von Bedeutung. Zuverlässigkeit der Aufnahme (Compliance), Möglichkeit der oralen Zufuhr (Schluckprobleme? Erbrechen?), Resorption, Schweregrad der Erkrankung und Preis des Antibiotikums sind einige davon. Parenterale Antibiotika sind durchschnittlich siebenmal teurer als eine gleichwertige orale Therapie. Auch die Begleitkosten (Injektion, Infusion, Spitalaufenthalt) sowie das grössere Risiko gefährlicher Komplikationen müssen berücksichtigt werden. Deshalb hat die orale Therapie immer den Vorrang, wenn sie möglich und vertretbar ist.
In den letzten Jahren wurde vermehrt eine sequentielle Therapie (auch «step down therapy» genannt) propagiert. Unter diesem Begriff wird versteht man, dass eine initial parenteral begonnene Behandlung sobald wie möglich bzw. nach Erfüllen bestimmter Kriterien auf die orale Therapie umgestellt wird.17 Klare Kriterien für den optimalen Zeitpunkt des Wechsels von einer parenteralen auf die orale Behandlung fehlen aber bisher.
Schlussfolgerungen
Orale Cephalosporine der verschiedenen Generationen sind gut verträgliche und wirksame Medikamente. Wegen ihres breiten antibakteriellen Wirkspektrums und des geringen Risikos von Nebenwirkungen werden sie häufig in der Therapie verschiedener Infektionen eingesetzt. Die meisten oralen Cephalosporine müssen nur zweimal (einzelne gar nur einmal) pro Tag eingenommen werden. Da zudem geschmacklich akzeptable Kinderformen angeboten werden, erscheinen sie zur Behandlung von Kindern besonders attraktiv.
Warum sollten dennoch orale Cephalosporine in der täglichen Praxis nicht Mittel der ersten Wahl sein? Das wichtigste Argument gegen eine routinemässige Verordnung dieser Medikamente ist das unvermeidliche Risiko, auf diese Weise dazu beizutragen, dass sich allmählich resistente Keime entwickeln. Diese Entwicklung mag bisher noch kaum stattgefunden haben, ist jedoch völlig unvorhersehbar. Wir haben aber nicht das geringste Interesse, z.B. Cephalosporin-resistente Pneumokokken zu züchten, wenn heute Pneumokokken immer noch mit anderen Antibiotika (oft mit gewöhnlichem Amoxicillin) bekämpft werden können.
Zu beachten ist zudem, dass die neueren Cephalosporine (der dritten Generation) im Vergleich mit denjenigen der ersten und zweiten Generation gegen Staphylokokken weniger aktiv sind. Auch die «neuen» Cephalosporine weisen die gleichen Aktivitätslücken (Enterokokken, methicillinresistente Staphylokokken und penicillinresistente Pneumokokken) auf wie die früheren Generationen, bieten also in dieser Hinsicht keine Vorteile.
Schliesslich ist auch der Preis der Medikamente zu berücksichtigen. Im Vergleich mit vielen valablen Alternativen sind orale Cephalosporine wesentlich teurer. (Im Preisvergleich mit Amoxicillin/Clavulansäure trifft dies allerdings nicht zu.)
In der Hausarzt-Praxis sind deshalb Cephalosporine klar als Therapie der zweiten oder dritten Wahl zu betrachten. Sie kommen z.B. in Frage, wenn andere Betalaktame bei penicillinallergischen Personen nicht angewendet werden können oder wenn angenommen werden muss, dass mehrere pathogene Keime vorhanden sind. Das Festhalten an einem restriktiven Einsatz oraler Cephalosporine wird sich langfristig zweifellos lohnen, insbesondere dank relativ niedrigen Resistenzraten.
Nummer 10 (Orale Cephalosporine)
Copyright © 1997 Infomed-Verlags-AG
