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Therapie von Hautmykosen
R. Majstorovic
Manuskript durchgesehen von P. Itin, G. Müllner & Ch. Oswald

(pharma-kritik Jahrgang 17, Nr.19)
Diese Nummer wurde am 22. Juni 1996 redaktionell abgeschlossen

Allylamine

Naftifin (Exoderil®) war der erste Vertreter einer neuen Substanzklasse, den Allylaminen. Heute ist dieses (nur lokal anwendbare) Medikament in der Schweiz nicht mehr im Handel; es ist von einem Nachfolgepräparat, Terbinafin (Lamisil®) verdrängt worden. Allylamine hemmen die Squalen-Epoxidase, was (wie bei den Azolen) zu einer Störung der Ergosterol-Biosynthese führt. Im Gegensatz zu den Azolen wirken sie aber kaum auf das Zytochrom-P450-System ein.
Terbinafin (Lamisil®) wird in erster Linie oral verwendet und hat sich innerhalb weniger Jahre gegen ältere Medikamente durchgesetzt. Dieses fungizide Medikament wurde 1992 in pharma-kritik besprochen.3 Seither sind einige weitere Studien veröffentlicht worden, die im wesentlichen die Bedeutung von Terbinafin als oralem Standard- Antimykotikum bestätigen:
Im Vergleich mit Griseofulvin (500 bis 1000 mg/Tag, während einem Jahr) ist Terbinafin (250 mg/Tag, während 16 bis 24 Wochen) langfristig bei Zehennagelmykosen hochsignifikant wirksamer.14,15 Auch bei Fingernagelmykosen und bei Tinea corporis und Tinea cruris hat Terbinafin deutlich bessere Resultate als Griseofulvin ergeben.
Auch der Vergleich mit Itraconazol bei verschiedenen Hautmykosen fällt meistens zu Gunsten von Terbinafin aus. Die oben erwähnte grosse Studie bei Zehennagelmykosen kann als repräsentatives Beispiel gelten.13 Bei Kindern ist die Anwendung von Terbinafin in mehreren Ländern noch nicht zulässig. Die pädiatrische Anwendung ist jedoch (z.B. bei Tinea capitis) als eindeutig wirksam dokumentiert.16
Terbinafin ist jetzt auch als einprozentige Crème erhältlich; gemäss einigen Studien soll sich damit z.B. bei Tinea pedis innerhalb einer Woche ein Effekt erreichen lassen, der mit Imidazolsalben in vier Wochen nur knapp realisiert werden kann.17
Orales Terbinafin verursacht bei etwa 3% der Behandelten Hautreaktionen aller Art (Exantheme sowie Urtikaria, Erythema multiforme, Einzelfälle von Stevens-Johnson-Syndrom, toxischer epidermaler Nekrolyse u.a.) und ähnlich häufig auch gastrointestinale Beschwerden (Brechreiz, Bauchbeschwerden, Durchfall). Etwa 1% der Patienten klagen über Geschmackstörungen. Das Medikament kann vereinzelt auch Leberschäden, Angioödeme und Arthralgien hervorrufen.

Morpholine
Das bisher einzige Morpholin ist das lokal anwendbare Amorolfin (Loceryl®). Seine Wirkung beruht auf der Hemmung von zwei Enzymen, was ebenfalls zu einer Störung der Ergosterolsynthese und der Pilzwandstruktur führt.

Amorolfin
Amorolfin ist ein Antimykotikum, das gegen die Mehrzahl der humanpathogenen Pilze fungistatisch wirksam ist.18
Perkutan gelangen höchstens 10% einer als Crème auf der Haut applizierten Amorolfindosis in den systemischen Kreislauf. Wenn das Medikament in Form eines Nagellacks aufgetragen wird, dringt es gemäss Versuchen in vitro in therapeutisch wirksamen Konzentrationen in die Nagelplatte und das Nagelbett ein. Im Plasma lassen sich auch nach längerer Lokalbehandlung keine messbaren Amorolfinspiegel nachweisen.
Nach dem heutigen Wissensstand eignet sich Amorolfin in erster Linie zur Behandlung von Nagelmykosen. Leider sind aber bisher keine randomisierten Studien veröffentlicht worden, die einen Vergleich zwischen Amorolfin-Nagellack und anderen Behandlungsmethoden erlaubten. Eine Übersicht berichtet über offene Multizenterstudien, die etwa 450 Patienten mit leichten Formen von Nagelmykose (weniger als 80% der Nageloberfläche betroffen, Matrix und Lunula frei) umfassten. In diesen Studien wurde bei etwa der Hälfte der von Fingernagelmykosen und bei rund 40% der von Zehennagelmykosen Betroffenen mit Amorolfin eine Heilung erreicht. Fünfprozentiger Amorolfin-Nagellack wurde in der Regel so lange einmal wöchentlich aufgetragen, bis eine Besserung erreicht war (d.h. etwa ein Jahr lang); das Resultat wurde drei Monate nach Abschluss der Behandlung beurteilt.18
Amorolfin wurde bei verschiedenen Formen von Tinea doppelblind gegen ein lokal appliziertes Imidazolin (Bifonazol, in der Schweiz nicht im Handel) geprüft: 232 Patienten wurden einmal täglich mit einer von drei Amorolfin-Crèmen (0,125%, 0,25% oder 0,5%) oder mit Bifonazol-Crème (1%) behandelt. Alle vier Salben ergaben ähnliche Resultate, d.h. Heilungsraten im Bereich von 90%.19 Das Medikament ist auch in Form von Ovula bei vaginaler Kandidose mit Clotrimazol (z.B. Fungotox®) verglichen worden und hat sich dabei als ähnlich wirksam erwiesen. Unerwünschte Wirkungen des Amorolfin-Nagellacks wie Brennen, Rötung, Schmerzen im Applikationsbereich sind selten. Die Crème verursacht etwas häufiger Nebenwirkungen, nämlich bei etwa 5% der Patienten (Kontaktekzeme mit Juckreiz, Brennen, Schuppung u.ä.).
In der Schweiz sind unter dem Namen Loceryl® ein Nagellack (5%) und eine Crème (0,25%) erhältlich. Der Nagellack soll einmal wöchentlich, die Crème einmal täglich appliziert werden, bis die Läsionen abgeheilt sind.

Polyen-Antibiotika
Amphotericin B (Ampho-Moronal®, Fungizone®) und Nystatin (z.B. Mycostatin®) binden sich an Sterole und führen so zu einer Veränderung der Permeabilität der Zellwand. Empfindlich sind in erster Linie Hefe- und einige Schimmelpilze, Dermatophyten werden nicht beeinflusst. Nystatin kann statt Imidazolen bei kutanen Kandidosen verwendet werden. Eine wichtigere Rolle spielen die Polyen-Antibiotika bei Mundsoor und bei intestinalen Hefemykosen.

Nummer 19 (Therapie von Hautmykosen)

Literatur
  1. Anon. Treatment of superficial fungal infections, in: Workshop 1996/1, Stockholm: Läkemedelsverket (Sweden) & Statens Legemidddelkontroll (Norway), 1995: 7-25
  2. Käsemodel U. pharma-kritik 1989; 11: 69-71
  3. Gysling E. pharma-kritik 1992; 14: 39-40
  4. Haria M et al. Drugs 1996; 51: 585-620
  5. Como JA, Dismukes WE. N Engl J Med 1994; 330: 263-72
  6. Willemsen M et al. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 731-5
  7. Lachapelle JM et al. Dermatology 1992; 184: 45-50
  8. Hay RJ et al. Br J Dermatol 1995; 132: 604-8
  9. De Kayser P et al. Br J Dermatol 1994; 130 (Suppl 43): 22-5
  10. Haneke E et al. Eur J Dermatol 1996; 6: 7-10
  11. Anon. Med Letter Drug Ther 1996; 38: 5-6
  12. De Doncker P et al. Arch Dermatol 1996; 132: 34-41
  13. Bräutigam M et al. Br Med J 1995; 311: 919-22
  14. Hofmann H et al. Arch Dermatol 1995; 131: 919-22
  15. Faergemann J et al. J Am Acad Dermatol 1995; 32:750-3
  16. Jones TC. Br J Dermatol 1995; 132: 683-9
  17. Evans EG. Br J Dermatol 1994; 130 (Suppl 43): 12-4
  18. Haria M, Bryson HM. Drugs 1995; 49: 103-20
  19. Nolting S et al. Clin Exp Dermatol 1992; 17 (Suppl 1): 56-60
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Autorin und Reviewer dieser Ausgabe:
Dr. Renata Majstorovic, Kantonale Psychiatrische Klinik St. Pirminsberg, CH-7312 Pfäfers

PD Dr. P. Itin, Dermatologische Universitätsklinik, Kantonsspital, CH-4031 Basel
Dr. G. Müllner, Murbacherstr. 35, CH-6003 Luzern
Dr. Christine Oswald, Nordstr. 292, CH-8037 Zürich

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