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Therapie von Hautmykosen
R. Majstorovic
Manuskript durchgesehen von P. Itin, G. Müllner & Ch. Oswald

(pharma-kritik Jahrgang 17, Nr.19)
Diese Nummer wurde am 22. Juni 1996 redaktionell abgeschlossen

Andere Antimykotika

Unter den übrigen Antimykotika ist das bereits mehrfach als oral verabreichbare Referenzsubstanz erwähnte Griseofulvin heute von untergeordneter Bedeutung. Einige Kliniker verwenden es noch, wenn sie z.B. eine Tinea capitis bei einem Kind nicht mit einem der neueren Antimykotika behandeln wollen. Die Verträglichkeit von Griseofulvin wird im allgemeinen als relativ gut bezeichnet; es ist aber bei Nagelmykosen in der Regel ungenügend wirksam. Erst neuerdings ist ein Griseofulvin- Pumpspray (Grisol®) zur lokalen Behandlung der Tinea pedis verfügbar.
Es gibt ferner einige lokal anwendbare Antimykotika, die sich nicht in die grossen Gruppen einordnen lassen. Von den Thiokarbanaten ist in der Schweiz Tolnaftat nur noch in Kombinationspräparaten enthalten. Ciclopiroxolamin (Batrafen®) ist ein Pyridon, dessen antimykotische Aktivität derjenigen der Imidazole ähnlich ist. Diese Medikamente haben heute eine vergleichsweise geringe Bedeutung. Die Undecylensäure wird praktisch nicht mehr gebraucht.

Praktisches Vorgehen

Tinea capitis und Tinea barbae
Diese beiden Tinea-Formen werden systemisch behandelt, da sich mit einer lokalen Therapie keine genügenden Wirkstoffkonzentrationen in den Haarfollikeln erreichen lassen. Pilzkulturen (von ausgezupften Haaren) sind diagnostisch sinnvoll; Familienangehörige sollten ebenfalls untersucht werden.
Mit Terbinafin (250 mg/Tag; Kinder: eine halbe bis 1 Tablette zu 125 mg) soll während vier Wochen behandelt werden. Eine Griseofulvin-Behandlung (500 bis 1000 mg/Tag) muss meistens drei bis vier Monate dauern. Viele Fachleute bezeichnen Griseofulvin heute noch als Mittel der Wahl zur Behandlung einer Tinea capitis bei Kindern (10 mg/kg/Tag).1 Auch bei der neuerdings öfter beobachteten, aus Südeuropa oder Nordafrika importierten Mikrosporie wirken Griseofulvin oder Fluconazol (1,25 mg/kg/Tag) besser als Terbinafin oder Itraconazol.

Tinea corporis und Tinea faciei
Oft genügt bei Tinea corporis oder Tinea faciei eine Lokalbehandlung mit einer Imidazolcrème (eine Woche über die klinische Heilung hinaus) oder mit Terbinafincrème. Letztere kann auch nur ganz kurzfristig (1-2 Wochen) angewandt werden, wobei das Resultat aber erst nach weiteren 1-2 Wochen beurteilt werden kann.1 Bei grossflächigen, multilokulären Formen oder wenn die Lokalbehandlung nicht genügt, kann systemisch behandelt werden; zwei Wochen genügen in der Regel.

Tinea inguinalis
Bei Tinea inguinalis ist die lokale Hygiene wichtig (Haut trocken halten; keine enge Unterwäsche). Geeignet sind besonders Imidazol-Crèmepasten oder Terbinafincrème wie bei Tinea corporis. Imidazolcrèmen sind auch bei Erythrasma wirksam und sollten daher bei Verdacht auf diese Erkrankung vorgezogen werden. Bei ausgedehnter Mykose kann auch systemisch, z.B. während zwei Wochen mit Terbinafin (250 mg/Tag) oder Itraconazol (100 mg/Tag) behandelt werden.

Tinea pedis
Auch hier ist die lokale Hygiene (Socken, eventuell Schuhe wechseln, Zehenzwischenräume trockenhalten) wichtig. Die interdigitale Tinea kann in der Regel gut lokal mit Imidazolen behandelt werden. Bei einem typischen unkomplizierten Befund genügt die Applikation einer Imidazolsalbe oder -crèmepaste (z.B. Clotrimazol). Liegt eine Superinfektion vor, so sind neben lokalen Massnahmen (Imidazol-haltige Fusspuder, antimykotische Fussbäder) eventuell systemisch Antibiotika notwendig. Bei schweren Fällen von vesikulopustulöser plantarer Tinea kann systemisch mit Terbinafin behandelt werden. Mykosen vom Mokassin- Typ (Pilzkultur durchführen!) sprechen kaum auf eine Lokaltherapie an; geeignet ist Terbinafin per os (250 mg/Tag für 2 bis 4 Wochen) oder allenfalls Griseofulvin.

Palmare Tinea
Eine palmare Tinea wird ähnlich wie eine Mokassin-Tinea, d.h. meistens oral behandelt.

Nagelmykosen
Bevor eine Nagelmykose spezifisch behandelt wird, muss die Diagnose mittels Kultur oder Direktpräparat sichergestellt werden.
Zehennagelmykosen sollten in der Regel nur dann behandelt werden, wenn die betroffene Person tatsächlich unter dem Problem leidet und eine Behandlung wünscht.1 Ausnahmen von dieser Regel betreffen Personen, die wegen Diabetes, schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Immunsuppression einem erhöhten Infektrisiko ausgesetzt sind. Anderseits ist gerade bei Patienten, deren Grundkrankheit nicht beseitigt werden kann, die Rückfallgefahr besonders gross.
Sind nur einzelne Zehennägel betroffen und das Nagelbett nicht erkrankt (Lunula frei), so kann eine lokale Therapie mit Amorolfin-Nagellack versucht werden. Diese Behandlung muss einmal wöchentlich während eines Jahres durchgeführt werden, bringt aber höchstens bei etwa 50% der Betroffenen den gewünschten Erfolg.
Wenn mehrere Zehennägel und auch das Nagelbett erkrankt sind, so ist eine orale Behandlung indiziert. Diese wird heute am besten mit Terbinafin (250 mg/Tag, während 12 Wochen) durchgeführt. Als Alternative kommt Itraconazol (200 mg/Tag, während 3 Monaten) in Frage. Die Itraconazol-Behandlung ist wesentlich teurer (1287 Franken) als die Terbinafin-Behandlung (490 Franken). Eine intermittierende Itraconazol-Behandlung, drei Monate hintereinander jeweils während einer Woche (400 mg/Tag), ist kostengünstiger (rund 650 Franken) als die kontinuierliche Therapie, aber weniger gut dokumentiert. Da eine länger als vierwöchige Itraconazol-Behandlung monatliche Kontrollen der Leberfunktion erfordert, sind zudem die Kosten der Laboruntersuchungen zu berücksichtigen.
Fingernagelmykosen können während sechs Monaten einmal wöchentlich mit Amorolfin-Nagellack behandelt werden, sofern das Nagelbett nicht betroffen ist. Sonst empfiehlt sich eine systemische Therapie wie bei Zehennagelmykosen, jedoch nur während sechs Wochen.

Pityriasis versicolor
Die Pityriasis versicolor kann in der Regel lokal behandelt werden; dabei ist allerdings mit einer erheblichen Versagerquote zu rechnen. Als Shampoo stehen Selendisulfid (z.B. Selsun®) und Econazol (Pevaryl®) zur Verfügung. Man kann aber auch mit einer Imidazol- oder Terbinafin-Crème behandeln. Die Patienten müssen wissen, dass die Pigmentveränderungen trotz erfolgreicher Therapie mehrere Monate bestehen bleiben. Bei hartnäckigen Formen kann eine orale Stosstherapie versucht werden: Man gibt zunächst einmal z.B. 400 mg Ketoconazol; etwa zwei Stunden später sollen sich die Behandelten körperlich so anstrengen, dass sie zum Schwitzen kommen und dann nochmals eine Stunde später duschen. Dieses Verfahren soll nach einer Woche wiederholt werden. Alternativ ist auch eine kontinuierliche orale Azolbehandlung während zwei Wochen möglich.

Soor
Kutane Kandidosen werden in der Regel während 2 bis 4 Wochen lokal mit einem Imidazolpräparat oder mit Nystatin behandelt. Zur Behandlung oraler Kandidosen eignen sich z.B. Miconazol-Mundgel (Daktarin®) oder Amphotericin-B-Lutschtabletten oder - Suspension (Ampho-Moronal®). Auch die Triazole Fluconazol (Diflucan®) und Itraconazol (Sporanox®) sind gut wirksam. Die vulvovaginale Kandidose kann lokal mit Imidazol-Ovula und -Salben oder mit einer oralen Triazol-Eintagestherapie (Fluconazol, Itraconazol) erfolgreich behandelt werden.

Nummer 19 (Therapie von Hautmykosen)

Literatur
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Autorin und Reviewer dieser Ausgabe:
Dr. Renata Majstorovic, Kantonale Psychiatrische Klinik St. Pirminsberg, CH-7312 Pfäfers

PD Dr. P. Itin, Dermatologische Universitätsklinik, Kantonsspital, CH-4031 Basel
Dr. G. Müllner, Murbacherstr. 35, CH-6003 Luzern
Dr. Christine Oswald, Nordstr. 292, CH-8037 Zürich

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