Leistenhernien sind so häufig, dass allein in der Schweiz rund 20'000 Hernienoperationen pro Jahr durchgeführt werden. Erstaunlicherweise ist aber das Wissen um die Entstehung und deren Krankheitsverlauf recht gering, wenn man den Massstab der Evidenzprüfung ansetzt. Vermeintliche Tatsachen wie die Entstehung einer Hernie bei Prostatahyperplasie (beruht auf Ko-Inzidenz der beiden Krankeiten im fortgeschrittenen Alter) oder die Risikoeinschätzung der Inkarzeration sind oft nicht auf der Basis gut gemachter Studien mit entsprechendem Evidenzniveau durchleuchtet worden.

Während bei symptomatischen Hernien der Gewinn an Lebensqualität das Risiko einer Operation überwiegt, sind die Folgen einer Operation bei Patienten, die durch den Leistenbruch wenig gestört werden, nicht zu unterschätzen. In erster Linie ist das Auftreten von chronischen postoperativen Beschwerden (in bis zu 5 %) nach Hernienoperation gegen das Risiko von Komplikationen einer unbehandelten Hernie (Inkarzeration, Ileus) abzuwägen.

Die Arbeit von Fitzgibbons et al. geht in methodologisch einwandfreier Weise der Frage nach, ob oligosymptomatische, gesunde Männer mit Leistenhernien innert eines Zeithorizontes von 2 Jahren besser mit «watchful waiting» oder mit elektiver chirurgischer Sanierung bedient sind. Die Studienverantwortlichen finden, dass hinsichtlich Schmerz und Einschränkungen im Alltag ein initial abwartendes Verhalten gut vertretbar ist. Insbesondere wurden zwei wesentliche Fragen beantwortet: Erstens, dass das Risiko einer Inkarzeration resp. eines Ileus sehr gering ist, und zweitens, dass eine Operation wegen zunehmender Symptomatik keine vermehrte Morbidität im Vergleich zur sofortigen Intervention birgt. Diese zwei Punkte sind entscheidende Kriterien, auf welchen eine Operationsindikation bei oligosymptomatischer Hernie generell basiert.

Der Studienaufbau beruht auf einer «intention-to-treat» Analyse, d.h. Patienten, die zu Beginn in eine Behandlungs-Gruppe eingeteilt werden, bleiben für die Auswertung in der Gruppe, auch wenn ein «cross-over» zu der Behandlungsform der anderen Gruppe stattfand. Diese Auswertung ist wichtig, da sie dem initialen Entscheidungsträger (i.d.R. Hausarzt) erlaubt, einem Mann im mittleren Alter in gutem Allgemeinzustand mit wenig symptomatischem Leistenbruch eine abwartende Haltung zu empfehlen. Dennoch sei vermerkt, dass rund 1/3 der «abwartenden» Patienten v.a. wegen zunehmender Symptome innerhalb von 4 Jahren doch noch operiert werden mussten. Diese Patienten hatten offensichtlich schon anfänglich stärkere Schmerzen und eine eingeschränkte Alltagsaktivität. Wieso sie trotz klarer Symptome, die eigentlich Ausschlusskriterien entsprechen, Eingang in die Studie fanden, ist unklar. Bis auf diesen Kritikpunkt ist diese Studie wegbereitend für weitere Arbeiten, welche die Indikationsfrage auch bei einem breiteren Kollektiv untersuchen.

Stephan Vorburger, Daniel Candinas