Die vorgestellte EVA-3S-Studie sollte einen Beitrag zur Positionierung der interventionellen Behandlung von Karotisstenosen mittels Stenting leisten. Der Studienabbruch nach Randomisierung von 527 Kranken aus Sicherheitsgründen, weil innerhalb des definierten Zeitraumes von 30 Tagen signifikant mehr Individuen nach Karotisstenting einen Hirnschlag erlitten, hat die Hoffnung vorerst einmal gekippt. Relativiert wird das ernüchternde Studienergebnis einzig dadurch, dass ein signifikanter Unterschied zwischen Karotisstenting und Karotisendarterektomie nur entstand, wenn invalidisierende und nicht-invalidisierende Hirnschläge zusammen gezählt wurden. Trotzdem: der Nachweis der Nicht-Unterlegenheit des Karotisstenting gegenüber der Endarterektomie war die Arbeitshypothese, welche zu diesem Zeitpunkt aufgrund von Hochrechnungen nicht mehr realistisch war. Ist dies das «Out» für die Methode? Ich glaube nicht; allerdings drängt sich eine realistischere Einschätzung dieser Technik und damit auch eine Überprüfung der Fragestellungen auf, welche als nächste gelöst werden müssen. In diesem Zusammenhang müssen verschiedenen Aspekte kritisch beleuchtet werden. Primär war die Voraussetzung punkto Erfahrung und Vertrautheit mit der Methodik im Quervergleich für die beiden Behandlungsarme nicht die selbe, auch wenn beim Karotisstenting sogenannt erfahrene Zentren neue Zentren mit Tutoriaten unterstützten. Rigoroses Qualtiätsmanagement haben der Endarterektomie im Laufe von Jahrzzehnten einen hohen Sicherheitsstandard eingebracht. Im Vergleich dazu steht das Karotisstenting am Beginn der Lernkurve, welche nicht im Eiltempo auf das Niveau der Endarterektomie gebracht werden kann. Darauf weisen Umstände wie: i) die Änderung von Vorschriften im Ablauf einer Studie mit dem systematischen Gebrauch einer Embolie-Protektion, ii) Schwierigkeiten, die erfolgreiche Durchführung der Intervention im vornherein einzuschätzen. So erwies sich in einem Teil der Fälle die Stenose für den eingeführten Katheter als nicht zugänglich (5%) oder die Stenose musste mit dem entsprechend inhärenten Embolierisiko vordilatiert werden (17%). Die Überschrift «endarterectomy versus stenting» und die Arbeitshypothese der Nicht-Unterlegenheit des Karotisstenting suggerieren, dass beim selben Fall entweder die eine oder die andere Methode unterschiedslos eingesetzt werden kann. Wahrscheinlicher ist, dass das Stenting unter bestimmten Bedingungen eine adäquate Behandlung ist und nicht in jedem Fall eine Alternative zur Endarterektomie darstellt. Um diese Frage zu klären, genügt die einzige Variable der vorliegenden Studie, der Stenosegrad, nicht, sondern müssten weitere Variabeln in die Analyse miteinbezogen werden: die Plaqueform, die Plaquemorphologie, die Plaqueoberfläche, das Volumen bzw. die Länge der obstruierenden Plaque. Die Einstufung der Gefährlichkeit einer Plaque ist ohnehin ein spezifisches Problem, welches noch nicht zur Zufriedenheit gelöst ist. Man wird also mit der interventionellen Kathetertechnik Zeit benötigen, um ihre definitive Indikation und ihren Stellenwert bei der Behandlung von Karotisstenosen zu etablieren. Nicht vergessen werden darf, dass nach der ersten Endarterektomie 40 Jahre vergingen, bis deren Nutzen in zwei doppelblinden Multizenter-Studien erwiesen wurde.

Bruno Weder