Es hat fast 20 Jahre seit der Einführung von Erythropoietin (EPO) in die Therapie der renalen Anämie gedauert (1989), bis klar geworden ist, dass ein durch exogen zugeführtes EPO erzielter Normalwert des Hämoglobins (Hb über 13 g/dl) die kardiovaskuläre Mortalität erhöht. Aufgrund einzelner Beobachtungsstudien und der daraus abgeleiteten «Logik», dass ein hohes Hämoglobin besser sei als ein tiefes und zudem die Lebensqualität fördere, betrachtete es die nephrologische Gemeinschaft als risikofrei und als wünschenswert, die renale Anämie voll zu korrigieren. Auch die US-Guidelines (K-DOQI) empfahlen bisher hohe Zielspiegel. Nun haben 3 grosse prospektive Studien gezeigt (vorliegende Metaanalyse, 2 Studien im «New England Journal of Medicine»),1,2 dass die 20-jährige Annahme der Harmlosigkeit der EPO-Substitution falsch war, und damit eine Trendwende in der Therapie bewirkt.
Die Analyse von 9 randomisierten prospektiven Studien mit über 5‘000 Personen ergab bei den Gruppen mit hohem Hb-Zielspiegel folgende Resultate: die Sterblichkeit bei Berücksichtigung aller Todesursachen ist um 17% höher, das Risiko eines unkontrolliert erhöhten Blutdrucks ist um 27% vermehrt und auch das Risiko für Thrombosierung des arteriovenösen Gefässzugangs wird um 34% gesteigert. Von 100 Kranken, welche nach Zufallsprinzip auf ein höheres Ziel-Hb hin therapiert werden, haben 12 mit einem kardiovaskulären Ereignis mehr zu rechnen, als wenn das Ziel-Hb tiefer ist (11,3 g/dl). Die neue Evidenz ist demzufolge klar. Erstaunlich ist lediglich das Nicht-wahr-haben-wollen dieser Fakten. Nun müssten weitere noch laufende Studien mit hohen Hämoglobinzielwerten aus ethischen Gründen gestoppt werden, wie ein Cochrane-Kommentar zur vorliegenden Meta-Analyse vermerkt.3 Warum dies nicht geschieht, ist rätselhaft und allenfalls als Folge mangelnder Transparenz und Unabhängigkeit bei der Kooperation von Studienleitern und EPO-Produzenten zu erklären. Für die praktizierenden Nephrologen hätte fortan zu gelten, dass ein Hb-Wert von 12,5 g/dl bei Personen mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium IV und V (glomeruläre Filtrationsrate unter 30 ml/min) nicht überschritten werden sollte. Das Prinzip «less is more» hat sich am Beispiel der EPO-Substitution nach vielen Jahren der Unsicherheit bestätigt. Über die Ursachen des «schädlichen normalen Hb-Spiegels» bei Niereninsuffizienz ist vorläufig nichts Gesichertes bekannt.

Hans Jakob Gloor

1 Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med. 2006 (16. November); 355: 2085-98 [Medline]
2 Drueke TB, Locatelli F, Clyne N et al.; CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med. 2006 (16. November); 355: 2071-84 [Medline]

3 Strippoli GF, Tognoni G, Navaneethan SD et al. Haemoglobin targets: we were wrong, time to move on. Lancet 2007 (3. Februar);369:346-50 [Medline]