Interessenkonflikt: nie gehört?

ceterum censeo

Wer Medikamente verschreibt, verkauft oder selbst einnimmt, sieht sich heute mehr denn je einer unerhört mächtigen Industrie gegenüber, deren wichtigstes Interesse von Aktienkursen bestimmt ist. Durch die Fusion von Firmen mittlerer Grösse ist eine relativ kleine Zahl von international tätigen Giganten entstanden, die einen wichtigen Teil des «Gesundheitsmarktes» beherrschen. Es ist nicht verwunderlich, dass sich in diesem Umfeld neue Sensibilitäten entwickeln.

Eine der wichtigsten Entwicklungen ist es, dass wir uns in viel höherem Masse als früher bewusst sein müssen, wie zahlreich und vielfältig Interessenverflechtungen und -konflikte im Zusammenhang mit den Medikamenten sind. Die im Folgenden dargestellten Probleme sind nicht grundsätzlich neu, haben jedoch in den letzten Jahren eine ganz andere Dimension gewonnen.

Was sind denn überhaupt Interessenkonflikte? Im Idealfall handle ich nur dann «konfliktfrei», wenn ich mich bei meinen beruflichen Handlungen ausschliesslich am Interesse der Patientinnen und Patienten orientiere. Oder: als Unterrichtender handle ich nur dann «konfliktfrei», wenn ich z.B. zu Medikamenten nur Informationen vermittle, die von allfälligen Honoraren oder anderen finanziellen Einflüssen unbeeinflusst sind. Ein Interessenkonflikt besteht immer dann, wenn ich bei solchen Gelegenheiten durch eigenen Nutzen geleitet sein könnte – z.B. weil ich von einer Pharmafirma in der einen oder anderen Form entschädigt werde oder wurde. Wir sind alle beeinflussbar, auch wenn wir dies vielleicht nicht wahrhaben wollen. Es gibt gewisse Interessenkonflikte, die derart offensichtlich sind, dass man in der Regel nicht davon spricht. So haben Berufsleute, die Medikamente verkaufen und finanziell an dieser Transaktion beteiligt sind, natürlicherweise ein Interesse an jedem Verkauf. Diese Art von Konflikt ist wohl jedermann bewusst und zudem verhältnismässig einfach zu überprüfen. Ärztinnen und Ärzte, die sich im Rahmen der Krankenversicherung nicht an das Gebot der Wirtschaftlichkeit halten, können auch zur Rechenschaft gezogen werden. Dank der transparenten Sachlage ist der Konflikt zwar nicht entfernt, aber entschärft. Sehr viel problematischer – aber keineswegs selten – sind Interessenkonflikte, die sich nicht so leicht durchschauen lassen. Umso bedeutsamer sind die Konsequenzen. Personen, die unterrichten und besonders solche, die über ein hohes Fachwissen in einem klinischen Gebiet verfügen, können unser berufliches Verhalten – unsere Verschreibungsgewohnheiten – stark beeinflussen. Diese «Key Opinion Leaders» sind ja oft diejenigen, auf deren Meinung wir uns verlassen. So ist es sehr leicht möglich, dass Professorinnen und Professoren mit Interessenkonflikten bewusst oder unbewusst zu Gunsten eines bestimmten Medikamentes plädieren.

Wenn ich mich mit diesen Fragen beschäftige, kommt mir immer der Brief eines Kollegen an einen Professor in den Sinn (ich erhielt eine Kopie); der Titel lautete «Ihr Werbespot für COX-2-Hemmer». Der Kollege nahm in seinem Brief im Jahr 2002 ausdrücklich Bezug auf Hinweise zu Problemen der COX-2-Hemmer, die wir in unserer Zeitschrift geäussert hatten. Anstoss nahm er an einem Interview mit dem Professor, in dem dieser die COX-2-Hemmer über den grünen Klee gelobt hatte. Die Katamnese der COX-2-Hemmer kennen wir ja.

An den Universitätsspitälern und an anderen grossen medizinischen Zentren werden ständig klinische Studien mit Medikamenten durchgeführt. Die Bedeutung der industriefinanzierten Forschung hat in den letzten Jahren weltweit stark zugenommen. Daran ist unter der Voraussetzung, dass sinnvolle Studien durchgeführt werden, nichts auszusetzen. (Aus der Sicht des kritischen Betrachters sind allerdings nicht alle Studien sinnvoll – brauchen wir wirklich zu jeder Medikamentengruppe noch ein sechstes oder siebentes «me-too»?) Es ist aber normal, dass diese Forschung bezahlt werden muss. So ergibt sich, dass gar nicht selten ein namhafter Teil eines Klinikbudgets von der Industrie finanziert wird. Auch wenn manchmal die Chefärztin oder der Chefarzt keinen persönlichen Nutzen aus diesen Geldern zieht, so ergibt sich aus der Fremdfinanzierung eine Art von Verpflichtung. Beteuerungen, dem sei nicht so, ist kein Glauben zu schenken. Nicht nur widerspricht dieses Argument dem gesunden Menschenverstand, es gibt auch immer wieder «wohlbekannte» Beispiele von offensichtlich beeinflussbaren Personen.

Die grossen Fachzeitschriften verlangen heute von den Autorinnen und Autoren genaue Angaben zu möglichen Interessenkonflikten und publizieren diese auch. Ich weiss nicht recht, ob mir diese Angaben etwas helfen und ob die etwas verbesserte Transparenz Interessenkonflikte entschärft. Es kann gewiss informativ sein, wenn man erfährt, wer allenfalls von welcher Firma Honorare bezogen hat. Was das allerdings konkret für die betreffende Publikation bedeutet, ist nicht immer offensichtlich. Da es ja kaum Kontrollmechanismen gibt, stellt sich ferner auch die Frage nach der Vollständigkeit der Angaben. Die Industrie ist darauf angewiesen, dass ihre Medikamente klinisch adäquat dokumentiert werden. Dies geschieht schon heute teilweise ausserhalb akademischer Institutionen. Die kommerziellen Unternehmen, die klinische Studien durchführen, erfreuen sich jedoch nicht gerade des besten Ansehens. Wenn es darauf ankommt, dass sich ein so genannter Blockbuster durchsetzt, sind die Universitätsspitäler nach wie vor gefragt. Medikamente wie COX-2-Hemmer oder Angiotensin- Rezeptorantagonisten wurden und werden vorwiegend an Universitätsspitälern ausgetestet. Dabei ist klar, dass die Hochschulen über das Geld, das ihnen so zukommt, nicht unglücklich sind.

So stellt sich notwendigerweise die Frage, wie man es denn besser machen könnte. Ein vor kurzem im JAMA publizierter Artikel, der den Kurztitel «Conflicts of interest and academic medical centers» trägt,1 befasst sich mit dieser Frage. Wie der Titel es andeutet, werden darin Forderungen geäussert, die sich schwergewichtig an die universitären Zentren richten. Diese Stossrichtung ist meines Erachtens aus den bereits geschilderten Gründen absolut richtig. Wie sollte sich denn etwas ändern, wenn die für die akademische Forschung Verantwortlichen weiterhin «Werbespots» produzieren? Ich möchte deshalb einige der Postulate, die zweifellos auch in der Schweiz von Bedeutung wären, etwas genauer schildern.

Keine Geschenke: Ärztinnen und Ärzte sollten grundsätzlich auf die Annahme von Geschenken verzichten. Es mag zwar zunächst unnötig strikt anmuten, aber das Argument, dass auch «kleine Geschenke die Freundschaft erhalten» spricht gegen die Annahme von Kugelschreibern, Brieföffnern, Notizblöcken und ähnlichem.(1) (Was sehe ich da auf meinem Schreibtisch? Einen «Post-it»-Block mit gut sichtbarem Hinweis auf das längst entschwundene Lipobay®!) Zu den kleinen Geschenken gehören auch Gratismuster sowie Einladungen zu Aperitifs, Mahlzeiten und Reiseentschädigungen. Immer wieder höre ich, solche Geschenke beeinflussten die Verschreibungsgewohnheiten nicht. Dies mag zwar im unmittelbaren Zusammenhang mit einem Produkt zutreffen; die Geschenke sind jedoch von grosser Bedeutung, wenn der Goodwill einer Firma gegenüber erhalten bleiben soll. Es überrascht deshalb nicht, dass eine systematische Übersicht zum Schluss kommt, Geschenke würden sich gesamthaft negativ auf das Verschreibungsverhalten auswirken.(2)

Kein direktes Sponsoring von Fortbildungsveranstaltungen: Heute ist es üblich, dass Pharmafirmen Vorträge, Kurse und andere Fortbildungsveranstaltungen direkt finanziell unterstützen und dann entsprechend in Einladungen, Programmheften sowie auch mündlich (an der Veranstaltung selbst) verdankt werden. Auch hier geht es nicht um plumpe, vordergründige Werbung, sondern um subtile Beeinflussung der Personen, die an der Fortbildung teilnehmen. Grundsätzlich spricht nichts gegen eine finanzielle Beteiligung der Industrie an der medizinischen Fortbildung. Statt des unmittelbar «sichtbaren» Sponsorings wird vorgeschlagen, dass die Industriegelder in einen zentral verwalteten Pool einbezahlt würden, die Beiträge z.B. im Internet publik gemacht und dann auf die einzelnen Veranstaltungen verteilt würden.(1) Ich kann mir gut vorstellen, dass an der Veranstaltung diese Unterstützung gut sichtbar anerkannt würde und ungefähr so aussehen könnte: «Dieser Kurs erhielt verdankenswerter Weise 25'000 Franken aus dem Pharma- Pool.» Wahrscheinlich müsste man sich auch ein paar Gedanken machen zu den bei grösseren Fortbildungsveranstaltungen üblichen Industrie-Ausstellungen, die mehr und mehr zu einem «big business» ausarten.

Mehr Transparenz bei Forschungsprojekten und Publikationen: Dass es notwendig ist, Universitätsprofessoren und -professorinnen zu verbieten,1 ihren Namen auf Publikationen zu setzen, die nicht sie selbst, sondern «Ghostwriter» der Industrie verfasst haben, mutet eher peinlich an. Insider wissen jedoch sehr wohl, dass es sich dabei nicht um eine unübliche Praxis handelt. Sinnvoll ist auch die Forderung, dass keine Industriegelder ohne genau umschriebene Leistungsanforderung an einzelne Personen ausbezahlt werden dürfen.(1) Wenn eine Firma Geld zur Verfügung stellen will, das nicht an ein bestimmtes Projekt gebunden ist, kann sie dies mit einer Zahlung an eine zentrale Stelle der Hochschule tun, die dann unabhängig über einen sinnvollen Einsatz der Finanzen entscheidet. Diese Art von industriellem Sponsoring wie auch die mit konkreten Projekten verbundene Finanzierung sollten vollumfänglich und offen zugänglich veröffentlicht werden, wiederum am einfachsten im Internet.

Sind dies alles utopische Forderungen? Wohl kaum – aber die Zahl der davon Betroffenen ist so gross, dass zu befürchten ist, auch diese Verbesserungsvorschläge würden von den Interessegruppen torpediert oder wenigstens so verwässert, dass sie nicht mehr greifen.

Etzel Gysling

Literatur

1. 1) Brennan TA et al. JAMA 2006; 295: 429-33
2. 2) Wazana A. JAMA 2000; 283: 373-80

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