Kleine Schritte, Editorial von Etzel Gysling (kein Passwort nötig)

ceterum censeo

Ja: es trifft zu, dass die Pharmakotherapie ständig Fortschritte macht. Allerdings sind diese Fortschritte – gemessen an den Milliardensummen, die jedes Jahr in die Kassen der Pharmafirmen fliessen – ausgesprochen bescheiden. Gemäss Angaben von IMS Health kann der Pharma-Weltmarkt im Jahr 2009 auf rund 800 Milliarden Dollar geschätzt werden. Während Jahren konnte die Industrie mit jährlichen Zuwachsraten zwischen 7 und 12% rechnen, im Jahr 2008 betrug der Zuwachs immerhin noch rund 5%. Wenn man sich aber ansieht, was z.B. in den letzten 10 Jahren an sogen. innovativen Medikamenten neu auf den Markt gekommen ist, so findet man erstaunlich wenig: einige neue Chemotherapeutika, von denen die meisten bisher vorwiegend bei relativ seltenen Krankheiten eingesetzt werden können und verschiedene Antidiabetika, für die allerdings noch kein Nutzen im Sinne einer Beeinflussung von klinisch relevanten Endpunkten nachgewiesen werden konnte. Fast alle anderen (nicht übermässig zahlreichen) Neueinführungen lassen sich unter den «Weiterentwicklungen» bekannter Strukturen und Wirkungsprinzipien einreihen. Der Fortschritt verläuft somit wirklich in kleinen Schritten und man mag wohl paraphrasieren, was einst auf dem Mond ausgesprochen wurde: «that’s small steps for patients; giant leaps for the industry».

Klein sind die Fortschritte aber auch in vielen anderen Bereichen, die mit der Pharmakotherapie zusammenhängen und die für das Wohlergehen unserer Patientinnen und Patienten bedeutsam sind. Als besonders prekär empfinde ich die Information über unerwünschte Wirkungen. Ich weiss schon, dass Nebenwirkungen «langweilig» sind. Es ist für alle viel attraktiver, über spezielle Wirkungsmechanismen, über vielversprechende neue Indikationen oder auch über besonders praktische galenische Formen zu hören und zu sprechen. Auch ist mir bewusst, dass unerwünschte Wirkungen längst nicht immer in das Schema der «evidence based medicine» passen, da sie manchmal so selten sind, dass ein Nachweis in randomisierten Studien unmöglich ist. Seltene Nebenwirkungen sind aber keineswegs bedeutungslos, weil sie – bei den wenigen Betroffenen – Leib und Leben bedrohen können. Ganz allgemein sind uns unerwünschte Wirkungen zu wenig präsent. Wer weiss schnell einige Medikamente aufzuzählen, die ein langes QT-Syndrom verursachen?1 Wer denkt beim Verschreiben von Neuroleptika daran, dass diese Mittel das Risiko eines plötzlichen Herztodes erhöhen?2 Wer ist sich der Tatsache bewusst, dass die vier 1-g-Tabletten Paracetamol , die heute so gern verschrieben werden, die maximale Tagesdosis darstellen und dass unter dieser Dosis bereits bei rund einem Drittel der Behandelten erhöhte Transaminasenwerte gefunden werden?3 Wer berücksichtigt das Risiko der vielfältigen neuropsychiatrischen Probleme, wenn Entzugswillige mit Bupropion (Zyban®) oder Vareniclin (Champix®) vom Rauchen entwöhnt werden sollen?4 – Es liessen sich noch viele Beispiele aufzählen. Diese Tatsachen werden uns jedoch, im Gegensatz zu den «erwünschten» Wirkungen, viel zu selten in Erinnerung gerufen. Unerwünschte Wirkungen wären eines der wichtigsten Themen von Fortbildungsveranstaltungen – nur leider hören wir von den einflussreichen Professorinnen und Professoren fast nur von guten neuen Mitteln, die angeblich ausgezeichnet verträglich sind. Wer trägt die Verantwortung? Dass die Industrie möglichst wenig über unerwünschte Wirkungen sprechen will, ist einleuchtend. Die Arzneimittelbehörden orientieren sich offensichtlich in erster Linie an juristischen Überlegungen: wenn in der offiziellen Information (z.B. im Packungsprospekt) eine unerwünschte Wirkung als möglich bezeichnet wird, so genügt dies scheinbar den Behörden. Damit stellen sie sich hinter den Standpunkt der Industrie, dass nämlich ein Zusammenhang zwischen Medikament und Nebenwirkung in der Regel nicht bewiesen sei. Oft hat man den Eindruck, die Arzneimittelbehörde schütze in erster Linie die Interessen der Industrie. Eigentlich müsste diese Behörde sich schwergewichtig für die Kranken, die mit Medikamenten behandelt werden, einsetzen und deshalb im Bereich der Information über Nebenwirkungen weit aktiver sein. In einzelnen Ländern ist dies teilweise der Fall. So veranlasst die amerikanische FDA häufig Schreiben an die Ärzteschaft und verpflichtet die Hersteller, gewisse Nebenwirkungen besonders hervorzuheben («boxed warning»), wie dies vor kurzem für Bupropion und Vareniclin geschehen ist. In Europa bleibt aber die Verantwortung, sich genau über neue Probleme zu informieren, meistens an den behandelnden Ärztinnen und Ärzten hängen. Dies ist – besonders in Anbetracht der spärlichen Fortbildungsveranstaltungen zu diesem Thema – eine schwierige Aufgabe. Unabhängige Zeitschriften (wie z.B. die pharma-kritik) versuchen, dem Informationsdefizit entgegenzuwirken. Aber auch dies ist leider oft nur ein Tropfen auf einen heissen Stein. Wir planen deshalb, in unserer Zeitschrift in Zukunft noch vermehrt über Nebenwirkungen zu berichten.

Die Information zu Medikamenten-Studien ist ein weiterer Bereich, der in den letzten Jahren nur bescheidene Fortschritte gemacht hat. Zwar ist es heute üblich, dass klinische Studien an einer zentralen Stelle registriert werden. Beispiele für solche Register sind das amerikanische ClinicalTrials.gov, das britische «Current Controlled Trials» und das «Clinical Trials Portal» der «International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations». Diese Register sind in erster Linie entstanden, weil grosse medizinische Fachzeitschriften die Veröffentlichung von Studien, die nicht registriert waren, verweigerten. Wer aber denkt, es sei heute einfacher, unveröffentlichte Studienresultate ausfindig zu machen, täuscht sich: Nach wie vor sind Studienresultate, die nicht in Fachzeitschriften publiziert worden sind, in der grossen Mehrzahl nicht einsehbar. Die beste Quelle sind die Unterlagen der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA,5 aber auch diese beinhalten nur diejenigen Studien, die von den Herstellern der Behörde vorgelegt worden waren. Die Datentransparenz, die seit Jahren von unabhängigen Stellen gefordert wird, ist damit noch längst nicht gesichert. Praktisch alle sogen. Patienteninformationen (die den an klinischen Studien Teilnehmenden vorgelegt werden) enthalten jedoch den Passus, die geplante Studie käme, wenn nicht den unmittelbar Beteiligten, so doch ähnlichen Kranken in der Zukunft zu Gunsten. Dies kann jedoch nur der Fall sein, wenn wirklich alle Studienresultate veröffentlicht werden. Fehlt ein öffentlicher Zugang zu den Resultaten, so muss wohl von einem Betrug der an den Studien teilnehmenden Personen gesprochen werden.

Für eine andere Problematik, bei der kaum eine Verbesserung zu beobachten ist, sind wohl die Industrie und die Ärzteschaft gemeinsam verantwortlich. Es ist ganz einfach nicht einzusehen, warum auch die hinterste und letzte Fortbildungsveranstaltung von Pharmafirmen gesponsert sein muss. Dazu lassen sich drei einfache Überlegungen anstellen: 1. Ärztinnen und Ärzte verdienen praktisch alle genug, um nicht nur ihre Mahlzeiten und Getränke, sondern auch ihre Fortbildung selbst bezahlen zu können. 2. Fortbildungsveranstaltungen, die nur ihrer «Extras» (Imbiss, Geschenke) wegen besucht werden, sind nicht wert, besucht zu werden. 3. Die weitaus meisten der an Fortbildungsveranstaltungen Vortragenden sind auf Grund ihrer Stellung und Anstellung aufgerufen und finanziell befähigt, ihre Beiträge auch ohne substantielles Honorar zu erbringen. Es gibt zahlreiche gute Argumente, weshalb die Fortbildung «industriefrei» sein sollte. Während die Industrie eindeutig ihren Aktionären gegenüber verpflichtet ist, Marktanteile zu gewinnen und einen Gewinn zu erzielen, hat die Ärzteschaft dagegen eine offensichtliche Verpflichtung, kranken Menschen die – auf Grund wissenschaftlicher Evidenz - möglichst beste Behandlung zukommen zu lassen. Diese beiden Verpflichtungen sind grundlegend unvereinbar.6 Oft fällt uns gar nicht auf, in welchem Ausmass die Themen der Fortbildung von den Prioritäten der Industrie beeinflusst sind. Zurzeit ist beispielsweise bemerkenswert, wie häufig Fortbildungen zum Thema «Thrombophlebitis» oder «Thromboembolische Komplikationen» geworden sind. Wem ist bewusst, dass hier ganz handfeste Interessen mit im Spiel sind, insbesondere im Zusammenhang mit der Einführung neuer Antikoagulantien? So kann man sich zu Recht fragen, ob das Thema «Thrombophlebitis» wirklich einem dringenden Informationsbedürfnis entspricht. Ein Kritiker schreibt dazu: «Dass Ärztinnen und Ärzte vorgeschriebene Fortbildungskredite erwerben, indem sie Industrie-gesponserten Vortragenden an Industrie-gesponserten Veranstaltungen – die von Industrie-gesponserten Verbänden organisiert sind – zuhören, entspricht einer obszönen Perversion der Fortbildung, die für alle Beteiligten eine Peinlichkeit darstellt.»7 Wenn sich dieser Zustand aber ändern soll, muss sich in erster Linie die Haltung der Ärzteschaft ändern.

Schliesslich möchte ich noch auf ein Defizit hinweisen, das im Rahmen der heute praktizierten Evidenz-basierten Medizin anachronistisch wirkt. Es ist keineswegs selten, dass Medikamente für Probleme verschrieben werden, ohne dass eine entsprechende Dokumentation der Wirksamkeit und Verträglichkeit gerade bei diesen Erkrankungen (oder auch z.B. bei einer speziellen Altersgruppe) vorläge. Unter den zahlreichen Beispielen für einen solchen «off-label»-Gebrauch können der Einsatz sehr vieler Medikamente in der Pädiatrie, die Verwendung von Antidepressiva als Schlafmittel und die wahllose Verschreibung von Metamizol genannt werden. Zum Teil erfolgt die Verordnung ausserhalb der offiziell anerkannten Indikation, weil sonst keine Alternative vorhanden ist (besonders in der Kinderheilkunde), sehr häufig aber einfach, weil die Indikation nicht kritisch genug geprüft wurde. Dass solche «off-label»-Anwendungen von der Industrie mehr oder weniger diskret gefördert werden, ist bekannt.8 Wichtig wäre vielmehr, dass mögliche weitere Indikationen bereits eingeführter Medikamente sorgfältig geprüft würden. Dies entspricht jedoch in vielen Fällen nicht den Interessen der Industrie.

Etzel Gysling

Dank

Mit dieser Nummer ist der Jahrgang 30 (2008) abgeschlossen. Allen Abonnentinnen und Abonnenten, den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und den vielen Fachleuten, die pharma-kritik-Texte verfasst oder durchgesehen haben, danke ich ganz herzlich.

Literatur

1. 1) Maeder MT, Sticherling C. pharma-kritik 2006; 28: 33-6
2. 2) Ray WA et al. N Engl J Med 2009; 360: 225-35
3. 3) Watkins PB et al. JAMA 2006; 296: 87-93
4. 4) http://fda-bupro-varenic.notlong.com/
5. 5) http://fda-search.notlong.com
6. 6) http://www.josiahmacyfoundation.org/documents/Macy_ContEd_1_7_08.pdf
7. 7) http://plos-july21.notlong.com/
8. 8) Steinman MA et al. PloS Med 2007; 4: e134

Standpunkte und Meinungen

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