Venenmittel

Die Venenmittel gehören zu den Medikamenten, die in der medizinischen Literatur wenig besprochen, aber bei Arzneimittel-Verschreibenden wie auch bei Laien aktiv beworben werden. Eine Übersicht in der pharma-kritik zum Thema "Orale Venenpharmaka" kam 1986 zum Schluss, dass die vorliegenden Studien problematisch seien und der klinische Nutzen von Venenpharmaka gesamthaft nicht genügend dokumentiert sei.(1) Heute, 14 Jahre später, stehen uns noch weitgehend die gleichen Substanzen zur Verfügung. Ziel der aktuellen Nummer ist in erster Linie, den heutigen Stand der klinischen Dokumentation der Venenmittel zu sichten. Hauptsächlichstes Einsatzgebiet der hier besprochenen Medikamente sind sogenannte "venöse Beinbeschwerden", worunter Schmerzen, Schwere- und Spannungsgefühl, Müdigkeit und Muskelkrämpfe vorwiegend im Unterschenkel und Knöchelbereich verstanden werden. Weil solche Störungen auch ohne objektive Zeichen einer venösen Dysfunktion auftreten können, ist ihre venöse Genese in der Praxis häufig Spekulation. Auch Varizen allein korrelieren schlecht mit dem Auftreten von Beschwerden. Eine chronische venöse Insuffizienz wird klinisch diagnostiziert und entsprechend dem Vorhandensein von Ödemen, dilatierten subkutanen Venen, Veränderungen der Hauttrophik und Hautdefekten in Schweregrade eingeteilt. Die Veränderungen sind Folge der venösen Stase. Ursache der chronischen venösen Insuffizienz ist entweder eine durchgemachte tiefe Beinvenenthrombose mit Obstruktion und/oder Insuffizienz des tiefen Venensystems oder aber eine Klappeninsuffizienz im Rahmen einer primären Varikose.

Als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung der chronischen venösen Insuffizienz gilt die Kompressionstherapie. Mit dem Druck von aussen wird der venösen Stase entgegengewirkt. Gut belegt ist, dass mit der Verwendung von Unterschenkel-Kompressionsstrümpfen das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom nach einer tiefen Beinvenenthrombose verringert wird. Der Nutzen bei Ödemen anderer Genese ist weniger gut untersucht. Empfohlen werden je nach Schweregrad der Störung Unterschenkel-Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse 2 (Knöcheldruck etwa 30 mmHg) oder seltener der Klasse 3 (Knöcheldruck etwa 40 mmHg). Damit sie möglichst gut sitzen, sollen die Strümpfe morgens und bei Ödemen erst nach Vorbehandlung mit Bandagen und eventuell Diuretika angepasst werden. Häufigstes Problem bei der Kompressionstherapie ist der Widerwillen gegen das Tragen der als störend empfundenen Strümpfe. Vor allem in der warmen Jahreszeit sind viele Leute nur ungenügend für ein konsequentes Tragen zu motivieren. Als Komplikationen können sehr selten Drucknekrosen auftreten, weshalb die Kompressionstherapie bei schwerer arterieller Durchblutungsstörung als kontraindiziert gilt.(2)

Für keines der hier unter dem Titel "Venenmittel" besprochenen Medikamente konnte eine Beeinflussung des Verlaufes einer chronischen venösen Insuffizienz nachgewiesen werden. Die kontrollierten klinischen Studien konzentrieren sich auf die Beeinflussung von Symptomen und Befunden wie beispielsweise Spannungsgefühl oder Beinvolumina. Daneben existieren einzelne Studien zum Einsatz bei der Behandlung von venösen Ulzera und bei oberflächlichen Thrombophlebitiden. Bei der Behandlung von Thrombosen des tiefen Venensystems haben sie keinen Platz. Andere bei einzelnen Mitteln angegebene Indikationen wie z.B. Lymphödeme, Hämorrhoidalbeschwerden oder Mikroangiopathien können hier aus Platzgründen nicht besprochen werden, ebensowenig wie Präparate, welche nicht auf der Spezialitätenliste des Bundesamtes für Sozialversicherung geführt werden.

Mehrere orale und lokale Venenmittel enthalten Extrakte aus Rosskastanien (Aesculus hippocastanum). Als aktive Komponente gelten Triterpen-Glykoside, welche als Aescin standardisiert zubereitet werden (orale Monopräparate Aesculamed®, Reparil® und Phlebostasin®). Als mögliche Wirkungsmechanismen wurden experimentell eine Tonisierung der Venen, eine Reduktion der Gefässpermeabilität und eine Hemmung der Leukozyten-Aktivierung in den betroffenen Körperregionen nachgewiesen.(3)
Publikationen zu Resorption, Bioverfügbarkeit und Metabolismus beim Menschen sind nicht vorhanden.

Die Wirksamkeit von Rosskastanienextrakten bei der Behandlung der chronischen venösen Insuffizienz wurde in mehreren kontrollierten Studien geprüft. In einer wichtigeren neueren Studie wurde die Wirksamkeit nicht nur mit Placebo, sondern auch mit einer Kompressionsbehandlung verglichen. 240 Personen wurden randomisiert für eine 12wöchige Behandlung mit Aescin (2 mal täglich 50 mg p.o.), Placebo oder individuell angepassten Kompressionsstrümpfen der Klasse 2. Das Volumen des stärker betroffenen Beines stieg in der Placebogruppe noch leicht an. Im Vergleich dazu nahm es in beiden aktiven Behandlungsgruppen signifikant ab. Die Kompressionsbehandlung führte zu einer schnelleren Abnahme, am Ende der 12wöchigen Behandlung war das Ausmass der Reduktion in der Medikamentengruppe aber vergleichbar (minus 44 ml gegenüber minus 47 ml).(4)

Die verfügbaren randomisierten Studien mit Rosskastanienextrakten bei chronischer venöser Insuffizienz wurden 1998 in einer systematischen Übersicht zusammengefasst. Dabei zeigten acht Studien mit oralen Aescinpräparaten signifikante Verminderungen von Beinvolumen, Knöchelumfang oder Symptomen (Wadenkrämpfe, Schmerzen, Müdigkeit, Pruritus) gegenüber Placebo. Wie die Autoren selbst festhalten, haben alle Studien gewisse Schwächen und das Risiko eines "publication bias" ist bei alternativmedizinischen Studien besonders gross. Aufgrund der publizierten Studien wird der Nutzen von Rosskastanienextrakten deshalb möglicherweise überschätzt. Drei Studien, in denen Rosskastanienextrakte mit Hydroxyethylrutosiden verglichen wurden, konnten keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit zu Tage fördern. Vergleichsstudien mit anderen Behandlungen liegen nicht vor. (5)

In den Studien werden Pruritus, Nausea und andere gastrointestinale Symptome, Kopfschmerzen und Unruhe als häufigste unerwünschte Wirkungen angegeben. Diese waren insgesamt etwa gleich häufig wie unter Placebo. Die Datenbasis, auf die sich eine Aussage über die Verträglichkeit stützen muss, ist aber relativ schmal. Noch schlechter abschätzen lässt sich bisher das Interaktionspotential von Rosskastanienextrakten.

Calciumdobesilat (Doxium®) ist ein Benzensulfonat, eine synthetische Substanz. Unter Versuchsbedingungen vermindert Calciumdobesilat die kapilläre Permeabilität und die Blutviskosität und hemmt die Thrombozytenaggregation. Bei oraler Einnahme werden maximale Plasmakonzentrationen nach 6 Stunden erreicht. Die Substanz wird zu 90% unverändert im Urin ausgeschieden. Die Plasmahalbwertszeit beträgt 5 Stunden.(1)

In einer Schweizer Studie wurden in 15 Praxen 225 Personen mit einer chronischen venösen Insuffizienz Grad I und II untersucht. Sie erhielten für 4 Wochen doppelblind Calciumdobesilat (3mal täglich 500 mg) oder Placebo. In einer "per protocol"-Analyse nahmen Knöchel- und Wadenumfang signifikant stärker ab (Volumenreduktion von 3,8% gegenüber 1,2%). Auch die Beschwerden (Schmerzen, Muskelkrämpfe, schwere und unruhige Beine, Parästhesien) wurden stärker gebessert.(18)

Unerwünschte Wirkungen waren in der zitierten Studie ähnlich häufig wie unter Placebo. 5% der Behandlungen wurden vor allem wegen gastrointestinalen Beschwerden abgebrochen (gegenüber 2%). Ausserdem wurden in Studien auch Hautreaktionen, Fieber und Gelenkschmerzen beobachtet. Schwerer wiegen Agranulozytosen, die unter Behandlung mit Calciumdobesilat auftreten können. Die Herstellerfirma rechnet mit einer Inzidenz von einem Fall auf 3 Millionen Behandelte. Sie empfiehlt die Kontrolle des Blutbildes bei Anzeichen von Infektionen. Bei Niereninsuffizienz soll die Dosis reduziert werden. Studien zur Anwendung in der Schwangerschaft fehlen. Interaktionen sind keine bekannt.

Kontrollierte klinische Studien mit extern applizierten Venenmitteln sind rar. Belegt werden konnte, dass oberflächliche Thrombophlebitiden auf eine Behandlung mit einem Heparin- oder Heparinoid-Präparat (z.B. HepaGel®, Hemeran®, Hirudoid®) ansprechen.(21) Der Nutzen von Zusätzen wie Entzündungshemmern, Antipruriginosa oder Substanzen, die die Aufnahme durch die Haut verbessern sollen, ist nicht in kontrollierten Studien belegt. Hingegen ist die Kombination Calciumdobesilat 2%/Heparinoid 2% (Doxivenil®) in einer doppelblinden Vergleichsstudie mit einem Heparinoid-Gel verglichen worden. In der Studie, die heutigen Standards kaum noch genügen dürfte, wurde das Kombinationspräparat von den 92 Behandelten mit verschiedenen venösen Leiden als wirksamer eingestuft.(22)

Ein Gel mit 2% Hydroxyethylrutosiden (Venoruton® Gel) wurde in einer neuen placebokontrollierten Studie zur Vorbeugung von Beschwerden während eines längeren Fluges eingesetzt. Untersucht wurden 57 Personen, welche schon früher an venösen Beschwerden gelitten hatten, aber keine schwerere venöse Insuffizienz aufwiesen. Das Gel wurde bei Reiseantritt erstmals und dann alle 3 bis 4 Stunden eingerieben. In der Verumgruppe war die maximale Zunahme des Unterschenkelumfanges während des Fluges signifikant geringer. Desgleichen wurden weniger Schmerzen, Schwere- und Spannungsgefühl angegeben.(23)

Bei den unerwünschten Wirkungen von externen Venenmitteln stehen Kontaktekzeme an erster Stelle. Dies gilt natürlich nicht nur für verschreibungspflichtige Mittel, sondern auch für Salben und Cremen, welche aus der Drogerie oder von Angehörigen stammen. Bei Ekzemen an Beinen und Händen sollte immer daran gedacht werden. Weil die Gefahr einer Sensibilisierung besonders gross ist, wenn Externa in der Nähe von Hautdefekten angewendet werden, soll Patienten mit Beinulzera von der Applikation von Venensalben abgeraten werden.