Medizin und Natur

ceterum censeo

Es wird seit Menschengedenken als das Natürlichste der Welt angesehen, dass sich die ärztliche Intervention gegen den natürlichen Verlauf der Krankheiten richtet. Unter den zahlreichen Eingriffen in die Natur, die die Menschheit vornimmt, haben solche zugunsten der menschlichen Gesundheit einen Vorzugsplatz. Seit Anfang dieses Jahrhundert sind so viele und so wichtige medizinische Neuerungen realisiert worden, dass eine Würdigung in kurzen Worten gar nicht möglich ist. Dennoch scheint es, dass in vielen Kreisen der Glaube an den medizinischen Fortschritt abnimmt. Im folgenden möchte ich einige (zum Teil recht widersprüchliche) Aussagen diskutieren, die in diesem Zusammenhang vorgebracht werden.

Wenn sich der Mensch der Natur gemäss verhalten würde, wären nicht so viele Medikamente notwendig.

Auf den ersten Blick fällt es schwer, dieser Aussage zu widersprechen. Sogleich fallen uns Stichworte ein wie Luftverschmutzung, Übergewicht, Bewegungsarmut. Befasst man sich aber länger mit dem Thema, so wird klar, dass wir ja gar nicht wissen, was wirklich der Natur entspricht. Ist es besser, sich vegetarisch zu ernähren oder ist der Mensch natürlicherweise ein «Allesfresser»? Waren die menschlichen Berufstätigkeiten früher, als das Heben und Tragen schwerer Lasten an der Tagesordnung war, wirklich «natürlicher»? Selbst Aktivitäten, die unzweifelhaft als schädlich eingestuft werden müssen, sind nicht notwendigerweise unnatürlich. Oder weshalb sollte es «unnatürlich» sein zu rauchen?
Praktisch ist es wohl so, dass jede Frau und jeder Mann eine eigene Auffassung davon hat, was der Natur entspreche. Die individuelle Interpretation von «Natur» ist sicher sehr stark von der Kultur und der Zeitepoche, in der wir leben, geprägt. Ich glaube nicht, dass lange Diskussionen hier viel Klarheit bringen. Vielmehr möchte ich den Aspekt des Masses in den Vordergrund rücken. Ein prominentes Beispiel für die Bedeutung des Masses ist der Alkoholkonsum. Ob es natürlich oder unnatürlich ist, Alkohol zu trinken, ist eigentlich belanglos. Mehrere grosse Studien lassen aber annehmen, dass sich kleine Alkoholmengen - etwa 1 Glas Wein täglich - lebensverlängernd auswirken können, grössere Mengen aber negative Folgen haben. Ähnliche Überlegungen lassen sich wohl praktisch für jeden Lebensbereich anstellen, wobei das richtige Mass zwischen «Null» und «Fast unbegrenzt» liegt. Ärgerlich ist, dass die ideale Dosis selten sehr klar definiert ist. Ärgerlich ist auch, dass es in der Natur des Menschen liegt, nicht immer Mass halten zu können.

Dank der Kontrolle über gewisse naturgegebene Risikofaktoren wird das menschliche Leben in Zukunft nicht nur länger dauern, sondern auch eine bessere Qualität aufweisen.

Dass die Schlaganfälle im Laufe dieses Jahrhunderts so viel seltener geworden sind, ist sicher der antihypertensiven Behandlung zu verdanken und stellt einen sehr schönen Erfolg der Medizin dar. Auf dieses Beispiel angewandt trifft die Aussage zu, dass die Beeinflussung naturgegebener Risiken rundum nützlich ist. Viel weniger eindeutig lautet das Urteil, wenn es darum geht, einen Zustand wie die Postmenopause als Risiko oder gar Krankheit anzuerkennen und entsprechend zu behandeln. Auch unter der (noch nicht genügend bewiesenen) Annahme, dass Frauen dank Östrogensubstitution länger leben, bleiben Fragen zur Lebensqualität offen. Nicht wenige Frauen zögern sehr, die von der Natur gewollte Menopause durch Zufuhr von Hormonen aufzuheben. Wenn die subjektive Lebensqualität von Frauen unter Östrogensubstitution wirklich so stark verbessert wäre, würden wohl kaum so viele von ihnen die Hormone wieder absetzen.
Damit kommen wir zu einer viel fundamentaleren Frage: Ist das Altern eine Krankheit? Wenn wir diese Frage bejahen, so gewinnen natürlich alle Interventionen, die Alterungsvorgänge aufhalten oder gar beheben, einen hohen Stellenwert. Es ist auch verständlich, dass wir solche Interventionen für uns, unsere Angehörigen und Freunde in Anspruch nehmen würden. Nur: vorläufig besteht nicht allzu viel Hoffnung, dass sich das menschliche Leben entscheidend über die heutige Dauer von 80 bis 100 Jahren verlängern liesse. Aus Tierversuchen lässt sich ableiten, dass eine kalorienärmere Ernährung allenfalls noch einige Jahre hinzufügen könnte. Aber wer ist bereit, noch mehr Mass zu halten? Im übrigen kann man sich fragen, wie es sich mit der Lebensqualität in einer Gesellschaft verhalten würde, in der die Bevölkerung über 80 einen kontinuierlich zunehmenden Anteil hätte.

Das Leben des Menschen wird mehr und mehr von der Einnahme von unnatürlichen chemischen Substanzen abhängig.

Diese Aussage bezieht sich auf die Tatsache, dass scheinbar immer mehr Medikamente langfristig eingenommen werden sollen: Lipidsenker für gesunde Leute - Hormone als Grundrecht jeder Frau - Acetylsalicylsäure für alle Männer ab 50 ...
Diese Massnahmen bringen wahrscheinlich einzelnen Individuen etwas; unzählige werden aber überflüssigerweise behandelt; nicht wenige erleiden Nebenwirkungen. Zum Leidwesen der Industrie sind viele zu wenig folgsam und nehmen einfach nichts. Was kann man da tun? Schliesslich sind wir alle ständig chemischen Einflüssen verschiedenster Art ausgesetzt, z.B. Antibiotika-Spuren im Fleisch oder den giftigen Abgasen der Autos. Es drängt sich also fast auf, der Menschheit auch die «nützliche» Chemie gleich mit dem Essen zu vermitteln. «Nutraceuticals» heissen die neuen Erfindungen. Bereits ist in Schweden ein neues Joghurt erhältlich, das einen speziellen Fettstoff enthält, der bei den Essenden das Sättigungsgefühl verstärken soll. Die Hersteller des aus Palmöl hergestellten Kunstfetts hoffen, ihr Produkt schon bald auch in anderen Ländern verkaufen zu können. Es ist leicht sich weitere Nutraceuticals vorzustellen, z.B. Prophylaktika gegen allerlei Alltagsleiden, grippale Infekte usw.
Die chemische Begleitung von der Wiege bis zur Bahre ist noch keine Realität, könnte jedoch durchaus eine werden.

In vielen Fällen liesse sich mit natürlichen Mitteln - Phytotherapeutika u.ä. - dasselbe oder ein besseres Resultat erreichen als mit chemischen Produkten.

Naturmedizin liegt im Trend. Nicht allzu selten werden uns nicht allzu billige Naturheilmittel angepriesen, deren Nutzen allenfalls erhofft, jedoch oft nicht nachgewiesen ist. Nun besteht ja allerdings kein Zweifel, dass viele gesundheitliche Störungen, die mit Pharmaka behandelt werden, zum Kreis der «Befindlichkeitsstörungen» gehören, die sich durchaus von «alternativen» Therapien beeinflussen lassen. Wesentlich ist wohl, die Risiken eines gesundheitlichen Problems richtig einzuschätzen. Eine schwere Hypertonie kann mit «natürlichen» Mitteln kaum genügend unter Kontrolle gebracht werden, so wenig wie dies bei einer gefährlichen Infektionskrankheit möglich ist. Auch die Persönlichkeit der Hilfesuchenden muss berücksichtigt werden: Viele Leute sind heute durchaus bereit zu akzeptieren, dass eine Behandlung nicht notwendig oder nicht vorhanden ist. Andere benötigen die medizinische «Magie», die mit Zuwendung, Behandlung und Betreuung verbunden ist.
Die Proportionen der chemischen Intervention gehen aber heute oft weit über das Notwendige hinaus. Es kann doch einfach nicht wahr sein, dass z.B. Protonenpumpenhemmer so häufig indiziert sind, wie sie verschrieben werden. Können wir uns eine solche Verschwendung leisten? Und wenn ja, wie lange noch? Auch hier geht es um eine Frage des Masses, diesmal aber um ein Mass, das sich durch verantwortungsbewusstes ärztliches Handeln einhalten lassen sollte. Peer Review ist eine der Methoden, die hier helfen könnten. Initiativen, wie sie heute in der Schweiz im Rahmen der Therapiekonsensgruppen realisiert werden, bereiten der Weg dazu. Ich bin immer noch überzeugt davon, dass wir kranken Menschen besser helfen können, wenn sich die Ärzteschaft selbst um das richtige Mass bemüht. Die Alternative - zunehmende Eingriffe seitens der Krankenkassen - ist mit dem schwerwiegenden Risiko verbunden, dass finanzielle Überlegungen mehr Gewicht erhalten als die gesundheitlichen Interessen der Versicherten.

Die naturwissenschaftlich orientierte medizinische Forschung hat heute ein derart hohes Niveau erreicht, dass wir uns die daraus abgeleiteten medizinischen Fortschritte in Zukunft nicht mehr leisten k

Es ist noch nicht so lange her, dass man mit gutem Gewissen für jeden Patienten und für jede Patientin das Beste fordern durfte, das die Medizin zu bieten hatte. Nur allzu oft war das Angebot an verfügbaren diagnostischen und therapeutischen Optionen unbefriedigend.
Heute sind die Möglichkeiten, immer noch etwas mehr machen zu können, schon fast unbegrenzt. Diese Entwicklung ist nicht «unnatürlich». Sie beruht vielmehr auf der Natur des Menschen, immer noch weiter und genauer in das Wesen von Krankheiten einzudringen. Es handelt sich also an sich um eine aus medizinischer Sicht wünschenswerte Entwicklung.
Dennoch trifft es zu, dass uns dieser Fortschritt mit enormen Problemen konfrontiert. Der Fortschritt ist nämlich mit einer unheilvollen Tendenz zum Kostenanstieg verbunden, die der Allgemeinheit und den Versicherungen immer mehr zu schaffen macht. Man kann praktisch jeden Teilbereich der Medizin ansehen und kommt zum gleichen Schluss: mehr Möglichkeiten, mehr Kosten. Nicht selten werden neue, teurere Möglichkeiten so in den Vordergrund gerückt, dass man meinen könnte, sie wären den schon länger verfügbaren, billigeren Alternativen überlegen. (So ist zum Beispiel die mit teuren Lipidsenkern erreichbare kardiovaskuläre Prävention derjenigen, die man mit kleinen Dosen gewöhnlicher Acetylsalicylsäure erreicht, kaum überlegen.)
Viel häufiger als früher ist mit der Optimierung der individuellen Medizin das Risiko verbunden, dass anderen Individuen oder allgemein der Gesellschaft Ressourcen entzogen werden. Praktisch heisst das: einzelne, die es sich leisten können, profitieren maximal von der neuesten medizinischen Technologie, andere, weniger Glückliche, werden benachteiligt. Nicht vergebens nehmen die Unterschiede in der Lebenserwartung nicht nur zwischen den Leuten verschiedener Länder, sondern auch zwischen Arm und Reich im gleichen Land ständig zu. Neue ethische Standards sind gefragt, an die sich die Forschung halten kann. Es sollte der Gesellschaft und der Wissenschaft gelingen, Richtlinien auszuarbeiten, die sich nicht in erster Linie an der Technik, sondern am Menschen orientieren.

Standpunkte und Meinungen

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