Antibiotika: wissen wir, was wir tun?

ceterum censeo

Antibiotikahersteller haben es zur Zeit gut. Dass es möglich ist, mittels Eradikation von Helicobacter pylori die Ulkuskrankheit zu heilen, führt uns nämlich einmal mehr die Macht antibiotischer Chemotherapie eindrucksvoll vor Augen. Während Jahrzehnten haben wir uns darauf konzentriert, bei Ulkuskranken Magensäure zu «neutralisieren» oder die Säureproduktion einzudämmen. Psychosomatische Elemente wurden erforscht und behandelt, nicht immer ganz erfolglos. Diäten wurden erfunden und wieder aufgegeben. Dies alles ist heute von untergeordneter Bedeutung. Die Fachleute sind sich einig, dass mindestens bei Ulkuskranken eine Helicobacter-Infektion gesucht und behandelt werden muss. Auch wenn längst nicht immer Symptome vorhanden sind, lässt sich praktisch bei allen infizierten Personen eine chronische Gastritis nachweisen.(1) Die Infektion kann behandelt werden: mit geeigneten Antibiotika-Kombinationen kann Helicobacter pylori bei 85 bis 95% der Behandelten zum Verschwinden gebracht werden.(2)

Mehr noch: alles weist darauf hin, dass auch ein bedeutender Teil der Adenokarzinome des Magens auf eine chronische Helicobacter-Infektion zurückgeht. Die Infektion verursacht bei einem Teil der Betroffenen eine atrophische Gastritis, die schliesslich zu einem Karzinom führen kann. Obwohl noch kein definitiver Nachweis des Nutzens vorhanden ist, wird bereits empfohlen, bei positivem Helicobacter-Nachweis auch asymptomatische Personen aus bestimmten Risikogruppen (z.B. bei Magenkarzinom in der Familienanamnese, Status nach chirurgischer Behandlung von Ulzera, Behandlung mit nicht-steroidalen Entzündungshemmern) antibiotisch zu behandeln.(3) Lymphoide Schleimhautveränderungen der Magenwand, die maligne entarten können, sind offenbar zu praktisch 100% durch Helicobacter verursacht.(4) Die enorme Bedeutung einer wirksamen Bekämpfung dieses Erregers ist somit offensichtlich.

Sehr viel weniger eindeutig lautet die Antwort auf die Frage, ob chronische Infektionen zur Entstehung eines Herzinfarkts beitragen. Verschiedene Beobachtungen weisen darauf hin, dass entzündliche und/oder infektiöse Faktoren an koronaren Ereignissen mitschuldig sein könnten. Unter den verdächtigten Erregern wird zur Zeit besonders Chlamydia pneumoniae genannt.(5) In einer doppelblinden Pilotstudie erhielt eine Gruppe von Personen mit koronarer Herzkrankheit («Non-Q-wave»-Infarkte und instabile Angina pectoris) während einem Monat Roxithromycin (Rulid®) und wurde über einen Zeitraum von sechs Monaten beobachtet. Bei antibiotisch Behandelten traten signifikant weniger koronare Ereignisse (schwere Ischämien, Infarkte, Todesfälle) auf als in der Kontrollgruppe.(6)

Es ist klar, dass wir noch wesentlich mehr Daten benötigen, um die «infektiöse» Pathogenese des Herzinfarkts zu stützen oder abzulehnen. Es ist aber nicht ausgeschlossen, dass uns auch hier durch «laterales» Denken neue Möglichkeiten eröffnet werden.

Es wäre möglich, noch einige andere erfolgversprechende Perspektiven antibiotischer Strategien im weiteren Sinne zu beschreiben. Man denke nur an die sich allmählich abzeichnenden Erfolge der Anti-HIV-Behandlung oder an die Bedeutung der Hepatitis-B-Impfung im Hinblick auf eine Prävention von Lebertumoren.

Ärgerlicherweise mehren sich aber gerade jetzt die Stimmen, die auf die Fragwürdigkeit und Problematik unserer antibiotischen Praktiken hinweisen. Gerade die Erkrankungen, die in der hausärztlichen Praxis am häufigsten mit Antibiotika behandelt werden, könnten vielleicht fast so gut ohne antimikrobielle Chemotherapie ausheilen.

Nach britischen Schätzungen erkranken 10% der Kinder bis zum Alter von fünf Jahren mindestens einmal jährlich an einer Otitis media.(7) Seit Jahren weisen kritische Kinderärzte anhand des Beispiels der holländischen Verschreibungspraxis(8) darauf hin, dass Antibiotika bei Otitis media meistens überflüssig sind. Nun sind im British Medical Journal zwei Arbeiten erschienen, die ebenfalls in das gleiche Horn stossen: Gemäss einer Meta-Analyse haben rund 60% aller Kinder einen Tag nach der ärztlichen Konsultation keine Schmerzen mehr, unabhängig davon, ob sie mit Antibiotika oder Placebo behandelt werden. Immerhin kann die Antibiotikabehandlung die Erkrankung des initial nicht betroffenen Ohrs um 43% reduzieren und aktiv behandelte Kinder haben im weiteren Krankheitsverlauf seltener Schmerzen als solche, die nur Placebo erhalten. Anderseits treten bei Kindern unter Antiobiotika Erbrechen, Durchfall oder Exantheme fast doppelt so häufig auf. Kurz: es sind nur wenige, die kurzfristig einen Nutzen aus der Antibiotika-Therapie ziehen.(9) In der zweiten Arbeit gelangt eine internationale Gruppe zum Schluss, der Nutzen einer antibiotischen Behandlung sei auch langfristig unsicher, insbesondere sei unklar, ob die Antibiotika bei Kindern aus Risikogruppen Komplikationen verhindern.(10)

Die Pharyngitis ist ein weiteres Objekt antibiotischen Eifers. Wirklich indiziert ist eine antibiotische Therapie (und zwar in der Regel mit Penicillin) praktisch nur bei einer Pharyngitis, die durch hämolysierende Streptokokken der Gruppe A verursacht ist. Diese Indikation ergibt sich aus den Untersuchungen, die zeigen konnten, dass sich so Spätkomplikationen - ein rheumatisches Fieber u.a. - vermeiden lässt.

Die Mehrzahl der Pharyngitiden sind nicht bakteriell, sondern viral bedingt. Wenn man ohne Klärung der Ursache behandelt, so ändern Antibiotika kurzfristig kaum etwas am Verlauf der Krankheit: In einer randomisierten Studie unterschied sich das Befinden von Placebo-Behandelten nach drei Tagen nicht signifikant vom Befinden der mit Antibiotika behandelten Pharyngitiskranken. In der gleichen Studie wurde einer Gruppe auch offeriert, nur dann ein Antibiotikum zu nehmen, wenn sich die Beschwerden nach drei Tagen nicht zu bessern begannen. Nur rund 30% dieser Gruppe nahmen schliesslich das Antibiotikum.(11)

Dass Antibiotika auch bei Bronchitis längst nicht immer einen fassbaren Nutzen erbringen, ist ebenfalls bekannt.

Warum sollte uns der sorglose Umgang mit Antibiotika nicht unbesorgt lassen? Grund für Sorge ist die Entwicklung von resistenten Keimen. Die enormen Antibiotika-Mengen, die weltweit eingesetzt werden, üben einen steten Selektionsdruck aus: empfindliche Keime verschwinden, resistente Keime vermehren sich. Setzen wir Antibiotika auch in Situationen ein, in denen sie keinen echten Nutzen hervorbringen, so handeln wir fahrlässig. Das behandelte Individuum hat wenig oder gar keine Vorteile (im schlimmsten Fall, wenn es zu Nebenwirkungen kommt, sogar Nachteile). Entwickeln sich Resistenzen, so ist dagegen mit einem Schaden für alle zu rechnen. Diese Überlegung gilt selbstverständlich nicht nur in der Humanmedizin, sondern - vielleicht sogar noch mehr - in der Veterinärmedizin. Lange Zeit erfolgte die Verabreichung von Antibiotika geradezu systematisch mit dem Tierfutter.

Können wir etwas ändern? Ja, ein zurückhaltender Umgang mit Antibiotika zahlt sich aus. Eine soeben publizierte finnische Studie, in der die Resistenz von Gruppe-A-Streptokokken auf Erythromycin untersucht wurde, demonstriert dies exemplarisch. In den frühen 90er Jahren wurde in ganz Finnland empfohlen, in der Verschreibung von Makrolidantibiotika Zurückhaltung zu üben, da immer mehr Gruppe-A-Streptokokken resistent geworden waren. Dies führte zu einer Abnahme der Erythromycin-Verschreibungen und in den folgenden Jahren auch zu einer starken Abnahme der resistenten Streptokokken (von 16,5% im Jahre 1992 auf 8,6% im Jahre 1996).(12)

Es ist unvermeidlich, dass wir mit der Anwendung von Antibiotika in das ökologische Gleichgewicht eingreifen. Die Menschheit tut dies nun schon seit mehr als fünfzig Jahren, scheinbar straflos. Die langfristigen Konsequenzen sind aber nicht leicht einzuschätzen. Für das Individuum steht natürlich der kurz- bis mittelfristige Nutzen im Vordergrund. Als verschreibende Ärztinnen und Ärzte tragen wir aber auch Verantwortung für die Zukunft. Die Aufforderung, mit Antibiotika spar- und sorgsam umzugehen, kann deshalb nicht zu oft wiederholt werden.

Literatur

1. 1) Kuipers EJ. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 (Suppl 1): 71-88
2. 2) Forbes GM. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 419-24
3. 3) Misiewicz JJ. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9 (Suppl 1): S17-S200
4. 4) Eck M et al. Gastroenterology 1997; 112: 1482-6
5. 5) Danesh J et al. Lancet 1997; 350: 430-6
6. 6) Gurfinkel E et al. Lancet 1997; 350: 404-7
7. 7) Majeed A, Harris T. BMJ 1997; 315: 321-2
8. 8) Van Buchem Fl et al. BMJ 1985; 290: 1033-7
9. 9) Del Mar C et al. BMJ 1997; 314: 1526-9
10. 10) Froom J et al. BMJ 1997; 315: 98-102
11. 11) Little P et al. BMJ 1997; 314: 722-7
12. 12) Seppälä H et al. N Engl J Med 1997; 337: 441-6

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