Gewogen und zu leicht befunden

ceterum censeo

Eine Patientin hat mich darauf aufmerksam gemacht, dass ich ihr ein Medikament verordnet hätte, das wahrscheinlich für ihre rezidivierenden Harnwegsinfekte verantwortlich sei. Es handelt sich um den ACE-Hemmer Benazepril (Cibacen®) und ich muss gleich anfügen, dass ich der Patientin primär sagte, ein solcher Zusammenhang sei äusserst unwahrscheinlich. Nun steht aber in der Packungsbeilage zu Cibacen® tatsächlich: «Auch über die folgenden Beschwerden sollten Sie Ihren Arzt informieren: ... Symptome im Bereich der Harnwege, häufiges oder schmerzhaftes Wasserlassen, wie Infektionen ...».
Dies hat mich veranlasst, die mir zur Verfügung stehenden Quellen mit Arzneimittelinformation (Bücher, Zeitschriften, Datenbanken, Internet-Sites) zu konsultieren. In den meisten Fällen konnte ich keine Angaben zu einem Zusammenhang zwischen Benazepril und Harnwegsinfekten finden. In der amerikanischen Produkteinformation, wie sie z.B. kleingedruckt in Zeitschriften wiedergegeben wird, steht gar nichts über Harnwegsinfekte unter Benazepril. In der 1997er Ausgabe des Schweizerischen Arzneimittelkompendiums wird ausgeführt, dass Harnwegssymptome bei 1 bis 2% sowohl der mit Benazepril als auch der mit Placebo behandelten Personen beobachtet würden. Gemäss der amerikanischen RxList kommen Harnwegsinfekte bei weniger als 1% der mit Benazepril Behandelten vor -- ein kausaler Zusammenhang sei jedoch nicht nachgewiesen.(1)
Mit anderen Worten: es gibt keine echten Anhaltspunkte dafür, dass Benazepril als Ursache von Harnwegsinfekten in Frage kommt. Nicht nur existieren keine plausiblen biologischen Mechanismen, es gibt auch keine entsprechenden klinischen Beobachtungen. Dennoch werde ich meiner Patientin statt Benazepril einen anderen ACE-Hemmer verschreiben. Sie sagte zwar freundlicherweise, es sei ihr schon bewusst, dass ich auch etwas von Medikamenten verstehe, aber man könne ja schliesslich nicht alles wissen...

Bei dieser Gelegenheit ist mir aufgegangen, dass wir die «Packungsbeilagen» wohl zu selten überprüfen. Ich habe dies nun anhand der sogen. Publikumsausgabe des Arzneimittelkompendiums nachgeholt. Das Verdikt ist im Titel dieses Editorials nachzulesen: gewogen und zu leicht befunden. Damit möchte ich die Texte gar nicht in Bausch und Bogen verurteilen; ein grosser Teil davon ist durchaus brauchbar. Die Benazepril-Packungsbeilage ist jedoch keineswegs der einzige inadäquate Text. Die folgenden, mehr oder weniger zufällig ausgewählten Trouvailles illustrieren, weshalb ich die offerierte Information nicht selten für fragwürdig, inkonsistent oder unvollständig halte. (Sämtliche angeführten Zitate stammen aus der Publikumsausgabe des Arzneimittelkompendiums der Schweiz 1997/98.)

Diane-35®, die Kombination von Ethinylestradiol und Cyproteronacetat, ist unter anderem bei «Dubin-Johnson- und Rotor-Syndrom » sowie bei «Veitstanz» kontraindiziert. Was soll die mit Diane-35® behandelte Frau mit diesen Krankheitsbezeichungen, wenn ich als Mediziner mir z.B. zuerst zurechtlegen muss, dass Veitstanz einer Chorea minor entspricht, die praktisch nur im Zusammenhang mit dem (heute fast verschwundenen) rheumatischen Fieber auftritt?
Norfloxacin (Noroxin®) sollten Sie nicht einnehmen, «wenn Sie kein Wasser mehr lösen können». Vorsicht ist sodann geboten, «wenn Sie gleichzeitig Warfarin, ... Medikamente, die Koffein enthalten, oder Fenbrufen einnehmen». Weder Warfarin noch Fenbrufen (das wohl eher Fenbufen heissen müsste) sind zur Zeit in der Schweiz erhältlich. Die Interaktion mit Coffein (verlangsamte Coffeinausscheidung) wäre, wenn sie überhaupt von Belang ist, im Zusammenhang mit Kaffee- oder Teegenuss eher erwähnenswert als bei «Medikamenten, die Koffein enthalten».
Zu Atenolol (Tenormin® u.a.) wird ausgesagt, es wirke «ohne die Muskulatur der Atemwege zu beeinflussen». Dass auch kardioselektive Betablocker in Einzelfällen zu Bronchospasmen führen und dass sie deshalb eventuell kontraindiziert sind, geht dann allerdings aus dem Abschnitt «Kontraindikationen» hervor. Der Text zu Tenormin® enthält dafür noch den guten Rat, «immer für einen ausreichenden Vorrat der Tenormin-Tabletten» zu sorgen.
Auch der Text zu Dilatrend® (Carvedilol) offeriert nützliche Ratschläge, so etwa, «nicht zu rauchen und sich möglichst fettarm zu ernähren». Was medizinische Laien dagegen mit der Angabe, «bei Langsammetabolisierern kann es zu einer erhöhten Carvedilolkonzentration kommen» anfangen sollen, ist ziemlich schleierhaft.
Besonders negativ zu werten sind Inkonsistenzen in den Angaben zum gleichen Wirkstoff. So kann z.B. Furosemid scheinbar auch bei «Ödemen bei Krampfadern» indiziert sein (Diurix®, Furosemid UPSA®). Je nach Herstellerfirma soll es in der Schwangerschaft «ausschliesslich nach Rücksprache mit dem Arzt» (z.B. Fursol®) verwendet oder «speziell in den ersten drei Monaten» vermieden werden (Diurix®), ist aber gemäss dem Text zu Oedemex® bei Schwangerschaftsödemen nach dem 6. Monat indiziert!
Beunruhigend unterschiedlich sind auch die Informationen zu Diclofenac für Leute, die schon einmal ein Magen- oder Duodenalulkus hatten: Einige Hersteller sagen klar, solche Personen sollten kein Diclofenac einnehmen (Diclosifen®, Flector®, Rheufenac®, Voltaren®). Andere raten dieser Personengruppe zur Vorsicht (Olfen ®), nach noch anderen müssen alle mit einer früheren «schweren Magen- oder Darmerkrankung» aufpassen (diclo-basan®). Bei Inflamac® ist die Ulkusanamnese nicht erwähnt und bei Inflamac® 75 SR steht als Kontraindikation «Magen- oder Darmblutung» statt «Magen- oder Darmgeschwür». In einer Packungsbeilage schliesslich kommt der Begriff «Magen- oder Darmgeschwür» weder als akute Krankheit noch als anamnestisches Problem vor (Ecofenac®).

Was den Verfasserinnen und Verfassern solcher Texte offenbar zu wenig bewusst ist: Texte für das allgemeine Publikum erfordern inhaltlich mindestens die gleiche Sorgfalt wie Texte für Fachleute. Zudem stellen «Publikumstexte» in sprachlicher Hinsicht wahrscheinlich höhere Ansprüche als solche für medizinisch ausgebildete Leute.
Es ist zweifellos lobenswert, wenn Packungsbeilagen mittels Fragen («Wann ist bei der Einnahme/Anwendung von ... Vorsicht geboten?» usw.) unterteilt sind. Wichtiger wäre aber, dass klar definiert wäre, welche Inhalte unbedingt angeboten werden sollten und welche besser weggelassen würden. Denkbar ist auch, dass einerseits eine verkürzte Version der Information, anderseits verhältnismässig ausführliche Angaben angeboten würden. Wenn ich mich selbst in die Lage des Patienten versetze, wünsche ich mir wohl sehr oft keine sehr detaillierten Angaben (auch nicht, dass ich mich «möglichst fettarm ernähren sollte»). Manchmal würde ich aber gerne etwas mehr zu einem Arzneimittel lesen, so wie ich zu einem grippalen Infekt kaum ein Medizinbuch konsultieren, aber zu einer bedrohlicheren Krankheit mich auch als Laie so umfassend wie möglich informieren würde. Auf alle Fälle ist aber zu vermeiden, dass ich unerwünschte Ereignisse, die unter dem aktiven Medikament und unter Placebo ähnlich häufig auftreten, als mögliche Nebenwirkungen präsentiert bekomme.
Unerlässlich ist sodann, dass die Information zu einem bestimmten Wirkstoff in Texten zu verschiedenen Versionen dieses Medikamentes inhaltlich übereinstimmen. Ich bin mir bewusst, dass die notwendigen Verbesserungen nicht von selbst kommen werden, d.h. verhältnismässig viel Arbeit erfordern. Wenn die Schweiz aber tatsächlich «europaweit ein Vorbild» sein soll,(2) so lohnt sich dieser Aufwand sicher.

Etzel Gysling

Literatur

1. 1) http://www.rxlist.com
2. 2) Morant J, Ruppanner H. Vorwort in: Arzneimittelkompendium der Schweiz 1997/98, Publikumsausgabe. Basel: Documed, 1997: 3.

Standpunkte und Meinungen

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