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Impfung gegen Japanische Enzephalitis

Unter dem Namen Ixiaro® ist neuerdings ein Impfstoff zur Prävention der Japanischen Enzephalitis (JE) erhältlich.

Das Japanische Enzephalitis-Virus (JEV) gehört zusammen mit den Dengue-Viren, dem Gelbfieber- und dem West-Nile-Virus zur Familie der Flaviviren, die alle über Mücken übertragen werden. Die JE ist eine Zoonose; das JEV zirkuliert zwischen Vögeln (z.B. Reihern) und Culex-Stechmücken, kann aber auch auf die meisten Haustiere sowie zahlreiche andere Tiere wie auch den Menschen übertragen werden. Für die Vermehrung des Virus spielen Hausschweine eine wichtige Rolle als Zwischenwirt, wobei diese selber nicht ernsthaft erkranken. Der Mensch spielt bei der Übertragung eine untergeordnete Rolle, da die Virämie für eine Transmission im Allgemeinen zu kurz und zu gering ist. Infolge Klimaerwärmung sowie extensiven Reisanbaus und anderer Bewässerungsprojekte nimmt in Asien die Zahl der Culex-Mücken massiv zu. Das JEV wird deshalb hauptsächlich in ländlichen Gebieten mit Reisanbau und Schweinezucht während der Monsunzeit übertragen. Die Übertragung erfolgt ausschliesslich in Asien, in nördlichen Gebieten Asiens jedoch nur saisonal während der Monsunzeit.

Das JEV ist eine der Hauptursachen einer Enzephalitis in Asien. Jährlich treten 30'000 bis 50'000 Fälle einer JE-Erkrankung bei nicht-immunen Personen, das heisst vorwiegend bei Kindern, auf. Betroffen sind insbesondere Indien, China, Nepal, Bangladesch, Vietnam, jedoch auch Thailand. Bei Reisenden nach Asien wie auch bei Daueraufenthaltern ist das Risiko, an einer JE zu erkranken, äusserst gering. Nur gerade maximal 3% der Culex-Mücken, die lediglich 10% der Mückenpopulation ausmachen, sind mit dem JEV infiziert und etwa eine von 250 infizierten Personen erkrankt an einer manifesten JE. Im Zeitraum von 1978 bis 2008 wurden weltweit 55 Fälle einer manifesten JE-Erkrankung bei Touristen und Langzeitaufenthaltern registriert. Dabei starben 18% der Erkrankten, 44% erlitten neurologische Folgeschäden. Lediglich 65% der Erkrankten hielten sich länger als einen Monat in einem Endemiegebiet auf. 35% der erkrankten Personen infizierten sich in Thailand, einem Land mit einer abnehmenden jährlichen Inzidenz bei der einheimischen Bevölkerung (1500 bis 2500 Erkrankungen). Das Risiko, in endemischen Ländern an einer JE zu erkranken, liegt für Reisende und Langzeitaufenthalter jährlich bei weniger als einem Fall pro Million Personen.(1-3)

Bei den meisten infizierten Personen verläuft die Infektion unbemerkt oder verursacht nur geringfügige Symptome. Es kann sich jedoch 6 bis 8 Tage nach dem infektiösen Stich ein schweres Krankheitsbild mit Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Konfusion sowie einer schweren Enzephalitis entwickeln. In bis zu einem Drittel der Fälle kann die Erkrankung tödlich verlaufen, ein Drittel erleidet bleibende neurologische Folgeschäden. Die Erkrankung kann nur symptomatisch behandelt werden, eine spezifische Therapie existiert nicht.

Impfstoff

Der JE-Impfstoff IC51 (Ixiaro®) enthält Formalin-inaktivierte, auf Vero-Zellen produzierte Viren des attenuierten Virenstamms SA14-14-2. Der gleiche Virusstamm wird seit mehr als 20 Jahren in einer in China hergestellten wirksamen und gut verträglichen attenuierten Lebendvakzine verwendet, von der bereits mehr als 300 Millionen Dosen verimpft wurden. Der IC51-Impfstoff enthält Aluminium als Adjuvans zur Verbesserung der Immunogenität, aber im Gegensatz zum älteren in der Schweiz bis vor kurzem verwendeten, jedoch nicht zugelassenen Nakayama-Impfstoff (JE-VAX®, GCVC®) nur geringe Mengen von Fremdeiweiss, keine Gelatine als Stabilisator, keine Antibiotikarückstände oder Thiomersal. Dies sollte zumindest theoretisch das Risiko von Überempfindlichkeitsreaktionen und unerwünschten neurologischen Wirkungen reduzieren. Spuren von Formaldehyd und Protaminsulfat stammen aus dem Herstellungsprozess.

Klinische Studien

Daten zur klinischen Wirksamkeit des IC51-Impfstoffs liegen keine vor. Die Immunogenität wurde anhand der Bildung von spezifischen neutralisierenden Antikörpern als Surrogatparameter in verschiedenen zum Teil doppelblinden, multizentrischen, etwa 5000 Erwachsene umfassenden Studien geprüft und mit derjenigen des Nakayama-Impfstoffs verglichen.(4-7) In einer Vergleichsstudie wurde der IC51-Impfstoff bei 356 Personen mit dem Nakayama-Impfstoff bei 370 Personen verglichen. Zwischen den Serokonversionsraten (96% gegenüber 94%) und auch zwischen dem geometrischen Mittel des Antikörpertiters (244 gegenüber 102) waren keine statistisch signifikanten Unterschiede festzustellen.(4) Eine kleine Studie mit 192 Personen (davon 130 mit der IC51-Vakzine geimpft) zeigte ebenfalls gute Serokonversionsraten.(6)

Die Dauer der protektiven Wirkung des IC51-Impfstoffs ist nicht bekannt. Bei 95% der mit zwei Dosen Geimpften wurden 6 Monate nach der ersten Impfdosis protektive Antikörper festgestellt, nach 12 Monaten noch bei 83%.8 In einer anderen Studie konnten protektive Antikörper nach 6 Monaten nur bei 83%, nach 12 Monaten lediglich bei 58% nachgewiesen werden.(9)

Unerwünschte Wirkungen

Die Verträglichkeit der IC51-Vakzine wurde in mehreren randomisierten, z.T. gepoolten Studien, die insgesamt etwa 5'000 Personen umfassten, untersucht und mit Placebo oder anderen Impfungen verglichen.(10) Die lokalen Reaktionen an der Einstichstelle sowie systemische Reaktionen (z.B. Kopfschmerzen, Grippe-ähnliche Symptome u.a.) traten unter der IC51-Vakzine nicht häufiger auf als unter Placebo. Auch zeigte die IC51-Vakzine ein ähnliches Verträglichkeitsprofil wie der Nakayama-Impfstoff (JE-VAX®).

Interaktionen

Interaktionen sind bisher kaum untersucht worden. Die gleichzeitige Verabreichung der IC51-Impfung mit einer Hepatitis-A Vakzine (Havrix® 1440) wurde an 65 Freiwilligen untersucht,(6) ohne dass eine gegenseitige Beeinflussung der Immunogenität festgestellt werden konnte. Bereits vorhandene Antikörper gegen das FSME-Virus nach vorhergehender Immunisierung, beeinflussen die Immunogenität der IC51-Vakzine ebenfalls nicht.(11)

Kontraindikationen

Personen mit bekannten Allergien gegen Inhaltsstoffe oder Restbestandteile wie Protaminsulfat sollen nicht geimpft werden. Daten zu Schwangerschaft und Stillzeit liegen keine vor. Obwohl es sich um einen Totimpfstoff handelt, sollen Schwangere und Stillende nicht geimpft werden. Daten zur Immunogenität der IC51-Impfung bei Personen mit gestörter Immunität sind nicht vorhanden.

Dosierung, Verabreichung, Kosten

Für eine Grundimmunisierung werden zwei Dosen (0,5 ml) des in Zellkulturen hergestellten und in Fertigspritzen gelieferten IC51-Totimpfstoffs (Ixiaro®) im Abstand von 28 Tagen intramuskulär in den Oberarm (M. deltoideus) injiziert. Der Impfstoff ist vorläufig nur für Personen ab dem 18. Altersjahr zugelassen. Es liegen keine Daten vor, ob der IC51-Impfstoff zur Durchführung einer Auffrischimpfung nach einer Grundimmunisierung mit dem alten Nakayama-Impfstoff verwendet werden kann. Der Impfstoff ist nicht kassenzulässig. Der ex-factory-Preis beträgt 95 Franken. Die Kosten für eine Impfung mit zwei Dosen dürften (ohne Konsultation) etwa 250 Franken betragen.

Kommentar

Die Notwendigkeit einer Impfung gegen die JE ist bei der exponierten Bevölkerung in endemischen Gebieten eine unbestrittene Notwendigkeit. Alle Reisende nach Asien zu impfen, ist jedoch nicht kosteneffizient. Welchen Reisenden eine Impfung empfohlen werden soll, muss individuell auf Grund der zu erwartenden Risiken beurteilt werden.(12,13)

Die Vertriebsfirma empfiehlt, die Indikation für die Impfung durch eine in Reisemedizin erfahrene Fachperson vornehmen zu lassen und auf der individuellen Risikobeurteilung zu basieren. Die Impfung kann jedoch durch jeden praktizierenden Arzt vorgenommen werden. Das Bundesamt für Gesundheit empfiehlt generell einen guten Mückenschutz sowie eine Impfung für Reisende, die sich 4 Wochen oder länger (während Epidemien 2 Wochen oder länger) in ländlichen Gebieten Asiens aufhalten, insbesondere während der Monsunzeit.
(14) Die IC51-Vakzine ist zurzeit weder für Schwangere und stillende Mütter noch für Personen unter 18 Jahren zugelassen. Über die Dauer der protektiven Wirkung und die Notwendigkeit einer Auffrischimpfung liegen bisher noch keine Daten vor.

Viele Empfehlungen und Massnahmen in der Reisemedizin (z.B. Gelbfieber-, Meningokokken-Impfung u.a.), sind eine Frage der individuellen Risikoabwägung sowie des Ermessens, da sie lediglich ein bereits geringes Risiko noch etwas zu reduzieren vermögen. Dies gilt insbesondere für die neue IC51-Impfung. Im Jahr 2004 sind mehr als 17 Millionen Personen aus Europa (209'000 aus der Schweiz) in JE-Endemiegebiete gereist. Jedes Jahr werden in der Schweiz etwa 500 bis 700 Personen gegen JE geimpft.2 Bisher sind keine JE-Erkrankungen in die Schweiz importiert worden. Dies wird sich mit dem neuen allgemein erhältlichen IC51-Impfstoff sicher ändern. Obwohl bisher nur beschränkte Erfahrungen vorliegen, dürfte der neue IC51-Impfstoff im Gegensatz zum alten Nakayama-Impfstoff weniger oder keine schwere unerwünschten Wirkungen aufweisen, so dass die Indikation zur Impfung sicher grosszügiger gestellt werden wird. Die Gefahr ist auf jeden Fall nicht von der Hand zu weisen, dass mit «social marketing» das Zielpublikum erheblich vergrössert und ohne relevante medizinische Indikation geimpft wird.

Standpunkte und Meinungen

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Impfung gegen Japanische Enzephalitis (20. Dezember 2010)
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pharma-kritik, 32/No. 5
PK761

Impfung gegen Japanische Enzephalitis