Kompressionstherapie für venöse Beinleiden

Bei der Behandlung von Beschwerden durch Erkrankungen des venösen Systems nimmt die Kompressionstherapie eine zentrale Stellung ein. Die Zeitschrift «Australian Prescriber» hat eine Übersicht zum Thema Kompressionstherapie für venöse Beinleiden publiziert, die wir hier zusammenfassend wiedergeben möchten.(1)

Trotz der grossen Bedeutung der Kompressionstherapie gibt es bis heute einige Unklarheiten; auch existieren keine allgemein anerkannten Richtlinien, wie die Behandlung am besten durchgeführt werden soll.

Prinzipien der Kompressionstherapie

Durch Druck von aussen soll der venöse und lymphatische Rückfluss im behandelten Bein erhöht werden, wenn die Funktion des Beinvenensystems z.B. durch insuffiziente Klappen oder eine verminderte Muskelfunktion gestört ist. Die Kompression wird meistens durch das Anlegen von Verbänden oder Strümpfen erzielt. In bestimmten Fällen kommen auch Apparate für eine intermittierende pneumatische Kompression zum Einsatz.

Entscheidend für die rückflussfördernde Wirkung ist eine graduelle Abnahme des Kompressionsdruckes von distal nach proximal. Als Mass für die Stärke der Kompression dient der in der Knöchelgegend ausgeübte Druck. Für verschiedene Indikationen werden unterschiedliche Kompressionsstärken empfohlen, die ungefähr den in der Schweiz für Kompressionsstrümpfe geltenden Kompressionsklassen I bis IV entsprechen (siehe Tabelle 1).

Für die Wirkung wichtig ist ausserdem, ob mehr oder weniger elastisches Material zur Kompression eingesetzt wird. Elastische Systeme erbringen einen hohen Druck in Ruhe, der bei Betätigung der Beinmuskulatur vergleichsweise wenig ansteigt. Weniger elastische Systeme bringen niedrigere Ruhedrucke, aber höhere Drucke bei Muskelaktivität. Häufig werden elastische und wenig elastische Elemente in Kombination, z.B. in mehreren Schichten, eingesetzt. Für die Kompression von Zonen, wo die Bandagen hohl liegen (z.B. retromalleolär) können zusätzlich Pelotten benötigt werden.

Tabelle 1

Tabelle 1

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Kompressionsverbände

Kompressionsverbände eignen sich vor allem für den Behandlungsbeginn bei Ödemen, venösen Ulzera oder Lymphödemen. Auch bei leicht verletzlicher Haut kann ein Verband vorteilhaft sein. Es werden verschiedene Techniken für das Anlegen eines Kompressionsverbandes empfohlen. Es existieren aber keine Daten, die den Vorteil einer Wicklung in Spiralen oder Achterschlaufen belegen würden. Die Druckverhältnisse unter Kompressionsverbänden variieren stark, sogar wenn geübte Fachleute sie anlegen.

Langzugbinden ergeben höhere Ruhedrucke und weniger hohe Drucke bei Muskelkontraktion, Kurzzugbinden hingegen höhere Drucke bei Muskelaktivität, sind also vor allem für mobile Personen geeignet. Durch das Anlegen von mehreren Schichten unterschiedlicher Elastizität können höhere Kompressionsdrucke erzielt und die Kompressionswirkung verbessert werden. Heute werden deshalb sogenannte Kompressionssysteme mit 2 oder mehr Lagen angeboten.

Kompressionsstrümpfe

Kompressionsstrümpfe können aus einer Vielzahl von Materialien gestrickt werden. Neben Naturgummi, Seide und Baumwolle kommen diverse Synthetika (z.B. Elasthan, Mikrofasern) zum Einsatz. In der Schweiz werden am häufigsten rundgestrickte Strümpfe ohne Naht verwendet. Es gibt Kompressionsstrümpfe unterschiedlicher Länge, die bis unter oder übers Knie reichen und Kompressions-Strumpfhosen. Direkte Vergleichsstudien von Strümpfen verschiedener Länge wurden nicht durchgeführt. Strümpfe, die übers Knie hinaufreichen, sind schwieriger anzuziehen und verursachen eher Abschnürungen. Bei täglicher Anwendung sollen Kompressionsstrümpfe nach 3 bis 6 Monaten ausgewechselt werden (gemäss MiGel-Liste werden pro Jahr maximal 2 Paar Strümpfe von der Krankenkasse vergütet).

Die Einteilung in Kompressionsklassen bezieht sich auf die erzielten Kompressionsdrucke im Knöchelbereich (siehe Tabelle 1). Auch für Strümpfe werden Kompressionssysteme angeboten, bei denen zwei oder mehr Lagen übereinander getragen werden. Wenn Kompressionsstrümpfe individuell (und korrekt) angemessen werden, ist die erzielte Kompressionswirkung weniger abhängig von der Person, welche die Strümpfe anzieht. Aber auch die Wirkung von Kompressionsstrümpfen hängt in hohem Mass von der Mobilität der Behandelten, der mit Muskelkontraktionen erzielten Pumpfunktion ab.

Intermittierende pneumatische Kompression

Mit Hilfe von Geräten, die um ein Bein gewickelte Luftkissen periodisch aufblasen, können bei bettlägerigen Personen Druckverhältnisse ähnlich wie bei mobilen Personen simuliert werden. Sie werden vor allem zur Behandlung von Ödemen oder zur Prophylaxe von tiefen Beinvenenthrombosen eingesetzt bei Leuten, die eine schlechte arterielle Durchblutung des behandelten Beines haben oder eine dauernde Kompression sonst schlecht tolerieren. Die Geräte sind teuer und schränken natürlich die Mobilität der Behandelten stark ein.

Klinische Studien

Gemäss einer Cochrane-Review erhöht eine Kompressionstherapie im Vergleich mit keiner Kompression die Heilungsrate bei venösen Beinulzera. Kompressionssysteme mit mehreren Komponenten sind wirksamer als Einzelkomponenten und Systeme mit einer elastischen Bandage wirksamer als solche mit nur nicht-elastischen Komponenten.(2)

In Ergänzung dazu kommt eine Schweizer Gruppe in einer Meta-Analyse von randomisierten Studien zum Schluss, dass die Heilungszeit von venösen Beinulzera mit Kompressionsstrümpfen kürzer ist als mit Kompressionsverbänden.(3)

In einer anderen Cochrane-Review wurde vergeblich nach randomisierten Studien zur Wirksamkeit der Kompression zur Rückfallprophylaxe nach Abheilung eines venösen Beinulkus gesucht. In einer Studie schien aber eine stärkere Kompression (Kompressionsklasse III) wirksamer als eine weniger starke. Auf Grund dieser Daten wird empfohlen, zur Verhinderung von Ulkusrezidiven Strümpfe mit der höchsten von den Behandelten tolerierten Kompressionsklasse zu tragen.(4)

Mehrere Studien haben gezeigt, dass Unterschenkel-Kompressionsstrümpfe, über zwei Jahre getragen, das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom nach einer tiefen Beinvenenthrombose vermindern können. Empfohlen wird ein Druck von 30 bis 40 mm Hg im Knöchelbereich. Wenn ein postthrombotisches Syndrom auftritt, soll die Kompressionstherapie nach den zwei Jahren weitergeführt werden.

Auf Grund älterer Studien gelten Kompressionsstrümpfe als wirksam zur Verhinderung von tiefen Beinvenenthrombosen bei Operationen wie Hüftgelenksersatz, abdominalen, gynäkologischen, kardialen, neurochirurgischen, Thorax- oder Gefässoperationen, jeweils zusätzlich zu einer gerinnungshemmenden Prophylaxe. Ihre Anwendung wird deshalb in Leitlinien empfohlen.(5) In neueren Studien mit niedermolekularen Heparinen oder Fondaparinux (Arixtra®) war ein Nutzen von medizinischen Strümpfen zur Thromboseprophylaxe hingegen weniger klar. Der routinemässige Einsatz bei bettlägerigen Patientinnnen und Patienten wird deshalb von verschiedenen Fachleuten in Frage gestellt.(6)

Ebenfalls in randomisierten Studien belegt ist die Anwendung einer intermittierenden pneumatischen Kompression zur Prophylaxe von tiefen Beinventhrombosen bei Hüft- oder Kniegelenkersatz, gynäkologischen, kardialen, thorakalen, gefäss- und neurochirurgischen Operationen.(5)

Risiken und unerwünschte Wirkungen

Das wichtigste Risiko der Kompressionstherapie ist die Verschlechterung der arteriellen Versorgung im behandelten Bein. Da Personen mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) asymptomatisch sein können, soll die arterielle Versorgung vor einer Kompressionstherapie untersucht werden. Wenn die Fusspulse abgeschwächt oder nicht palpabel sind, soll der systolische Blutdruck im Knöchelbereich gemessen werden. Ist der Knöchel-Arm-Index (systolischer Blutdruck in der Knöchelgegend geteilt durch den Wert im Oberarm) über 0,8, gilt eine Kompressionstherapie als vertretbar. Bei Werten zwischen 0,5 und 0,8 ist erhöhte Vorsicht angezeigt und eine Kompressionstherapie muss mit niedrigeren Drucken eingeleitet werden. Bei Werten unter 0,5 gilt eine kontinuierliche Kompressionstherapie als kontraindiziert. Allenfalls kann in einer solchen Situation eine intermittierende pneumatische Kompression erwogen werden.

Weitere Risiken bestehen vor allem in der Verletzung einer fragilen Haut beim An- und Abziehen von Kompressionsstrümpfen oder -verbänden. Das häufigste Problem in der Praxis dürfte aber die Compliance darstellen. Bandagen, aber auch Strümpfe, sind mühsam anzuziehen, stellen z.B. beim Baden oder Duschen eine Einschränkung dar, sind lästig bei wärmeren Temperaturen und werden oft als kosmetisch unbefriedigend wahrgenommen. Mindestens in der Frage der Optik sind die heutigen Produkte erfreulicherweise nicht mehr mit den früheren Gummistrümpfen zu vergleichen.

Literatur

1. 1) Vicaretti M. Aust Prescr 2010; 33: 186-90
2. 2) O'Meara S et al. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD000265
3. 3) Amsler F et al. J Vasc Surg 2009; 50: 668-74
4. 4) Nelson EA et al. Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD002303
5. 5) Anon. Clinical practice guideline for the prevention of venous throm- boembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to Australian hospitals. Melbourne: National Hea
6. 6) Kröger K et al. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 276–9

Standpunkte und Meinungen

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