Interaktionen mit Grapefruitsaft

Mini-Update

Über Interaktionen von Grapefruitsaft mit Medikamenten haben wir erstmals vor mehr als 15 Jahren berichtet.(1) Dass manchmal schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten, wenn Grapefruitsaft zusammen mit oral verabreichten Medikamenten konsumiert wird, ist grundsätzlich schon seit den 1980-er Jahren bekannt. Die unabhängige französische Zeitschrift «La Revue Prescrire» hat nun kürzlich eine aktualisierte Übersicht zu den Interaktionen von Arzneimitteln mit Grapefruitsaft publiziert,(2) die im Folgenden kurz zusammengefasst ist. 

Der Zusammenhang zwischen Früchten oder Fruchtsäften mit unerwünschten medikamentösen Auswirkungen ist keineswegs einfach. Obwohl in erster Linie vom Grapefruitsaft gesprochen wird, sind Interaktionen auch mit frischen Grapefruits und Konfitüre usw. bekannt. Ebenso können auch andere Früchte und Fruchtsäfte (z.B. Bitterorangen, Pomelos, Cranberries) Probleme verursachen.

Dabei ist einerseits zu berücksichtigen, dass die Pharmakokinetik vieler Medikamente einer grossen individuellen Variabilität unterworfen ist. Anderseits ist zusätzlich zu diesen individuellen Unterschieden (die ja auch bei Interaktionen zwischen verschiedenen Medikamenten wichtig sind) der sehr unterschiedliche Gehalt an Frucht-Inhaltsstoffen von Bedeutung.

Beim Grapefruitsaft spielt es unter anderem eine Rolle, wie reif die verwendeten Früchte sind, woher diese kommen und unter welchen klimatischen Bedingungen sie gereift sind und auch wie die Früchte verarbeitet worden sind. Man nimmt an, dass Flavonoide (z.B. Naringin) und Furanocumarine (z.B. Bergamottin) die für Interaktionen wichtigsten Inhaltsstoffe sind.

Der Mechanismus der Interaktion ist nach aktuellem Wissen relativ komplex. Die Hauptrolle wird einer Hemmung des Zytochroms CYP3A4 (in der Darmwand) zugeschrieben. Zudem ist anzunehmen, dass nicht nur CYP3A4 gehemmt wird. Weitere Zytochrome, die von Grapefruitsaft gehemmt werden können, sind CYP1A2, CYP2E1 und CYP2D6. In der Regel hat die Hemmung der Zytochrome zur Folge, dass die Plasmaspiegel der an der Interaktion beteiligten Medikamente ansteigen. Ausserdem werden Transportproteine beeinflusst: Das P-Glykoprotein wird wahrscheinlich leicht gehemmt – möglicherweise steigen aufgrund dieses Mechanismus Digoxinspiegel leicht an. Grapefruit- und andere Fruchtsäfte können ausserdem verschiedene organische Anionentransporter-Polypeptide (OATP) hemmen, was teilweise zu einer reduzierten intestinalen Resorption von Medikamenten führt. (3) Eine Hemmung der OATP im Bereich der Nierentubuli führt anderseits dazu, dass bestimmte Medikamente in geringerem Ausmass ausgeschieden werden. In der Summe führt die OATP-Hemmung aufgrund des renalen Mechanismus häufiger zu einer Zunahme der Plasmaspiegel. Es sind jedoch einige Medikamente gefunden worden, bei denen die Interaktion mit Grapefruitsaft zu einer Abnahme der Plasmaspiegel führt (wahrscheinlich via die intestinale OATP-Hemmung, siehe Tabelle 1). «La Revue Prescrire» hält fest, dass zu den OATP noch viele Fragen offen sind. Der unterschiedliche Gehalt an aktiven Inhaltsstoffen in den Früchten und die – je nach Medikament verschieden wichtigen – Mechanismen erklären, weshalb sich Interaktionen dieser Art so schwer voraussehen lassen.

Ein grosser Teil der klinisch allenfalls bedeutsamen Interaktionen wurde in den letzten Jahren mittels pharmakokinetischer Studien bei gesunden Personen identifiziert. Berichte über schwerwiegende Konsequenzen in der Praxis sind dagegen weniger zahlreich. Dennoch ist anzunehmen, dass Grapefruits (und wahrscheinlich noch andere Zitrusfrüchte) mit einer recht grossen Zahl von Medikamenten im Einzelfall klinisch relevante Interaktionen hervorrufen. Einige der Medikamente, bei denen erhöhte Aufmerksamkeit angezeigt ist, sind in der Tabelle 1 zusammengestellt. Personen, die mit diesen Mitteln behandelt werden, sollten über die Möglichkeit einer Interaktion informiert und ermuntert werden, unbedingt mit dem Konsum von Grapefruitsaft Mass zu halten. «La Revue Prescrire» ist allerdings der Meinung, auf Grapefruitsaft würde besser ganz verzichtet, wenn jemand Medikamente benötigt und die Empfehlung zum Verzicht auf Zitrusfrüchtesaft dürfe durchaus etwas weit gefasst werden, da eventuell auch Interaktionen mit Orangensaft möglich seien.

Tabelle 1: Medikamente, die klinisch bedeutsame Interaktionen mit Grapefruitsaft verursachen können (Auswahl).^2,4

Literatur

1. 1) Staub B. pharma-kritik 1996; 18: 25-7
2. 2) Anon. Prescrire 2012; 32: 674-9
3. 3) Dresser GK, Bailey DG. Eur J Clin Invest 2003; 33 (Suppl 2) : 10-6
4. 4) Pirmohamed M. BMJ 2013; 346: f1

Standpunkte und Meinungen

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