Irrationale Therapie

Wir meinen, nicht ohne Stolz, im Zeitalter der Evidenz-basierten Medizin zu leben. Dem ist nicht so. Ich bin immer wieder beeindruckt, wieviele irrationale Therapien ärztlich verordnet, in Apotheken und Drogerien empfohlen, in den Medien propagiert und von gesunden (wie auch kranken) Menschen gewünscht werden. Es ist auch ziemlich ernüchternd zu sehen, wie unterschiedlich Prävention und Behandlung von Krankheiten in verschiedenen Gegenden der Welt durchgeführt werden.

Dass sich im Internet Empfehlungen für unzählige Mittel finden, für die nicht die geringste Spur einer relevanten Wirkung nachgewiesen ist, kann ja nicht verwundern. Gegenüber früheren Zeiten ist es aber einfacher geworden, Quasi-Wundermittel wie Lichtwurzel (Yams, «notwendig für die geiststärkende Ernährung des Menschen») oder Traubenkernextrakt («ein Antiaging-Mittel der allerersten Klasse») und viele, viele andere weltweit zu propagieren. Dass diese Mittel dem Quacksalber-Arsenal zuzuschreiben sind, solange keine halbwegs überzeugenden Daten vorliegen, wird aber wohl von den meisten Leuten durchschaut.

Schwieriger beurteilbar ist das weite, fast unüberschaubare Gebiet der alternativen und «speziellen» Heilmethoden, obwohl auch für die meisten derartigen Therapeutika bisher nicht gezeigt werden konnte, dass sie besser als Placebos wirken. Placebowirkungen sind bekanntlich bei jeder Therapie zu beobachten;(1) wir sollten alle froh sein darüber, dass dies so ist – andernfalls wären viele Therapien allzu enttäuschend.

Ob jedoch die letzten paar Jahrzehnte einen Fortschritt im Bereich der alternativen Heilmittel gebracht haben, ist zu bezweifeln. Auch heute noch werden teure Frischzellkuren – in Deutschland gar mit injizierten Präparaten – angeboten, obwohl diese Therapie schon im ersten Jahrgang unserer Zeitschrift als unwirksam gebrandmarkt wurde.(2) Die damals angebrachten Überlegungen sind auch heute noch gültig, wenn alternative Methoden diskutiert werden, dass nämlich die Diskussion zu diesem Thema von der unbelehrbar-unkritischen Haltung der Anhänger alternativer Therapien teilweise fast verunmöglicht wird. So gibt es ja auch zu Homöopathie, Mistelpräparaten und vielen weiteren Therapien nach wie vor keinen überzeugenden Wirkungsnachweis.(3,4) An dieser Tatsache ändert auch das für alternative Methoden positive Resultat einer Volksabstimmung nichts – das letztere zeigt jedoch, wie gross die Bedeutung solcher Methoden für viele Leute ist. Ob sich daran etwas ändern lässt, indem der (in der Schweiz für kassenpflichtige Leistungen eigentlich notwendige) Nachweis einer Wirkung erbracht oder widerlegt wird, möchte ich bezweifeln.

Tatsache ist jedenfalls, dass sich «unbewiesene» Therapien aller Art heute mindestens so sehr grosser Beliebtheit erfreuen wie früher. Besonders die Zahl der Stärkungs- und Aufbaumittel – Vitaminpräparate, Hefeextrakte, Schwedentropfen usw. – ist Legion. Nicht selten werden solche Therapien mit bestimmten Personen in Verbindung gebracht – Homöopathie mit Hahnemann, Frischzellen mit Niehans, Schüsslersalze mit Dr. Schüssler, was nicht unbedingt für die Wissenschaftlichkeit dieser Verfahren spricht. Immerhin lässt ein historischer Vergleich den Schluss zu, dass frühere «Therapien» wahrscheinlich doch ein deutlich höheres toxisches Potential mit sich brachten. Noch vor wenig mehr als einem halben Jahrhundert fanden sich z.B. sowohl Arsen wie Strychnin in Tonika, die von angesehenen Firmen hergestellt wurden.(5)

Aber es ist auch heute noch so, dass für irrationale Therapien keineswegs in obskuren Etablissements, sondern durchaus offen auch in Apotheken und Drogerien geworben wird. Nicht vergebens enthält beispielsweise das Magazin für den Rx- und OTC-Markt («OTX World») Information – überwiegend in Form von sogen. Publi-Reportagen – zu Antiaging-Produkten, Spagyrik-Präparaten oder zu «Infektblockern», die auf Zistrosenextrakten beruhen, um nur einige Beispiele zu nennen. Ich habe durchaus Verständnis dafür, dass sich viele Leute derartige Hilfsmittel wünschen. Ob es aber richtig ist, wenn anhand von fragwürdigen oder inexistenten Studien vorgegeben wird, es handle sich um wirksame Therapieverfahren, muss doch sehr bezweifelt werden.

Wie rational ist nun aber die Behandlung, die ärztlich verschrieben wird? Dies ist ja eigentlich der Bereich, dem die Bemühungen um eine Evidenz-basierte Medizin gewidmet sind. Dass auch hier so viel Irrationales geschieht, ist das, was mich weit mehr irritiert, mehr als fragwürdige Anpreisungen von Grünlippmuschel-Extrakten (die heute übrigens vorwiegend im veterinärmedizinischen Bereich eingesetzt werden).

Die Schmerztherapie beispielsweise, wie sie heute typischerweise beim Spitalaustritt verschrieben wird (und die ich wohl schon mehrfach kritisiert habe), kann den Ansprüchen einer Evidenz-basierten Therapie einfach nicht genügen: Es gibt keinen guten Grund, warum alle Leute immer gleich viermal täglich 1-g-Paracetamol-Tabletten einnehmen sollten. Nicht nur bewegt man sich damit am Rand der Toxizität – es ist auch nicht überzeugend dokumentiert, dass die höhere Einzeldosis (1 g) klinisch relevant besser als die kleinere Dosis (500 mg) wirkt. Dass dann meistens auch uniform nur ein bestimmtes Paracetamol-Präparat (Dafalgan^®) verschrieben wird, passt ins Bild. Oft wird dann noch zusätzlich Metamizol (Novalgin^® u.a., ebenfalls viermal täglich 1 g) verschrieben, eine Substanz, deren Wirksamkeit bei oraler Verabreichung ganz unglaublich schlecht dokumentiert ist. Nicht vergebens wurde die entsprechende Cochrane-Review (bisher ersatzlos) zurückgezogen. (Im Übrigen handelt es sich bei Metamizol bekanntlich um eine Substanz, die wegen ihrer unerwünschten Wirkungen in einem grossen Teil der Welt nicht zugelassen ist – mit ein Grund, weshalb so wenige gute Metamizol-Studien vorliegen.) Dass die Placebowirkung bei analgetischen Therapien eine besonders wichtige Rolle spielt, hat sich beispielsweise bei der kürzlich publizierten Doppelblindstudie zur Wirksamkeit von Paracetamol bei Rückenschmerzen gezeigt.(6) Natürlich weiss ich um die Schwierigkeiten einer befriedigenden und risikoarmen Schmerzbehandlung – ein Minimum an Differenzierung wäre jedoch sicher indiziert.

Nach wie vor problematisch ist auch die Antibiotika-Verschreibung. Die Eidgenössische Fachkommission für biologische Sicherheit hat kürzlich Antibiotikaresistenzen als «grösste biologische Bedrohung für die Gesundheit der Bevölkerung in der Schweiz» bezeichnet. Wieviele durch diese Entwicklung gefährdet sind oder gar deswegen sterben, lässt sich allerdings nur schätzen – es handelt sich aber sicher um ein relevantes Problem. Es ist nicht nur die wahl- und kritiklose Verabreichung von Antibiotika im Veterinärbereich, die für die Entwicklung von Resistenzen verantwortlich ist. Auch in der Humanmedizin werden häufig Antibiotika verschrieben, wenn dies gar nicht notwendig wäre, z.B. bei viralen Infekten der Atemwege.

In grossem Stil weichen wir jedoch von einer genügenden Evidenz ab, wenn wir uns statt auf echte klinische Endpunkte auf Surrogatendpunkte stützen. Längst nicht alle Surrogatendpunkte – z.B. Veränderungen auf einer psychometrischen oder auf einer rheumatologischen Skala – entsprechen tatsächlich dem klinischen Ziel einer Therapie. Instruktiv ist insbesondere das Beispiel des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c). Der Wirksamkeitsnachweis aller Antidiabetika, die in den letzten Jahren neu eingeführt worden sind, beruht quasi ausschliesslich auf dem Nachweis einer Senkung des HbA1c. Abgesehen von der Tatsache, dass je nach Wirkungsmechanismus mit Effekten gerechnet werden muss, die nichts mit dem HbA1c zu tun haben, stellt das HbA1c keinen «sicheren Wert» dar. Mit anderen Worten: es ist unklar, wo sich der ideale Bereich der HbA1c-Werte befindet. Allermindestens steht heute zur Frage, ob mit einer möglichst starken Senkung des HbA1c wirklich das beste Resultat erreicht wird.

Studien, in denen echte klinische Endpunkte erfasst werden könnten, müssten viele Personen umfassen und lange dauern. Ob sich je Industrie-Sponsoren für solche Studien finden werden, ist fraglich. Anderseits ist hier das öffentliche Interesse an Evidenz so gross, dass vielleicht auch öffentliche Mittel eingesetzt werden müssten.

Damit ist wohl ein Kernpunkt angesprochen, wenn ich nach den Ursachen unseres Evidenzdefizits suche: das Geld. Geht es beim Mangel an aussagekräftigen Studien um grosse Geldsummen, die von den gewinnorientierten Pharmafirmen nicht aufgebracht werden (oder nicht aufgebracht werden können), so sind es bei vielen Anbieterinnen und Anbietern von irrationalen Therapien allenfalls kleine, aber doch relevante pekuniäre Vorteile. Gewiss: in vielen Fällen steht dieser Aspekt keineswegs im Vordergrund und wird manchmal sogar als bedeutungslos dargestellt. Grundsätzlich besteht aber nicht geringste Zweifel, dass das Geld bei irrationalen Therapien nicht selten wichtig ist. Man denke nur an die längst nicht immer Evidenz-basierten Injektionen von Botulinumtoxin – diese haben für die anbietende Praxis erst noch den Vorteil, dass sie wiederholt werden müssen. 

Fairerweise ist jedoch anzufügen, dass die Anwendung auch irrationaler Therapien oft durchaus altruistische Gründe hat: Wer sich in der einen oder anderen Weise um kranke Menschen kümmert, hat in der Regel ein ausgeprägtes Bedürfnis, zu helfen. So kommt es, bin ich selbst nur genug von einer Methode überzeugt, dass ich andere Leute von dieser Methode profitieren lassen möchte – unabhängig von vorhandener oder fehlender Evidenz. Man darf sich nicht täuschen: auch wir, die eine «wissenschaftlich fundierte» Medizin praktizieren, sind in mehr oder weniger irrationaler Weise z.B. von medizinischen Koryphäen beeinflusst. Und dass bei allen unseren Handlungen ein kräftiger Placeboeffekt eine wichtige Rolle spielt, vergessen wir gern. Da bleibt nur eines: wachsam und kritisch bleiben!

Literatur

1. 1) Fässler M, Gnädinger M. pharma-kritik 2011; 33: pk843
2. 2) Meyer UA. pharma-kritik 1979; 1: 81-4
3. 3) Ernst E. Wien Med Wochenschr 2010; 160: 256-8
4. 4) Shneerson C et al. Complement Ther Med 2013; 21: 417-29
5. 5) Gysling E. Vortrag an der Fortbildungstagung des KHM 2011 (http://1drv.ms/1tgLYtC)
6. 6) Williams CM et al. Lancet 2014; 384  : 1586-96

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